腹膜透析患者中醫(yī)證型研究的文獻(xiàn)特征

　　摘要：目的 對(duì)研究腹膜透析患者中醫(yī)證型的文獻(xiàn)進(jìn)行特征分析，總結(jié)研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)，以指導(dǎo)臨床治療和科學(xué)研究。方法 檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng))、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù))，對(duì)納入文獻(xiàn)的基本信息、中醫(yī)證候參考標(biāo)準(zhǔn)、臨床試驗(yàn)研究方式、相關(guān)并發(fā)癥、化驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)39篇，其中碩士畢業(yè)論文20篇(占51.3%)，研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性的文獻(xiàn)36篇(占92.3%)。腹膜透析患者中，本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛較多，標(biāo)實(shí)證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。涉及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的文獻(xiàn)較多，達(dá)26篇(占72.2%)。觀察的療效指標(biāo)主要為血紅蛋白、血白蛋白、尿素清除指數(shù)、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素。結(jié)論 腹膜透析患者中醫(yī)證型與病癥、化驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性比較受研究者重視，尤其以營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血紅蛋白、血白蛋白為主。另外，期待大樣本的腹膜透析患者中醫(yī)證候類(lèi)型變化規(guī)律的研究。

　　關(guān)鍵詞：腹膜透析;中醫(yī)證型;文獻(xiàn)特征分析

　　推薦：《中醫(yī)藥文化》創(chuàng)刊后始終以提高中醫(yī)工作者的古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)閱讀和研究能力為辦刊宗旨。自1993年第三期始，本刊將學(xué)習(xí)和研究醫(yī)古文的著眼點(diǎn)，深深扎根于中華傳統(tǒng)文化的沃土之中，以弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化、普及中醫(yī)藥古代文獻(xiàn)知識(shí)為主，拓展視野，從不同角度幫助廣大中醫(yī)藥工作者搞高醫(yī)籍研究利用的能力，提高對(duì)中華優(yōu)秀文化的鑒賞水準(zhǔn)和自身的文化素養(yǎng)，成為雅俗共賞、格調(diào)高雅、國(guó)內(nèi)唯一一本研究中醫(yī)藥文化的核心期刊。

　　腹膜透析是腎替代治療手段之一，我國(guó)至2018年底登記存活腹膜透析患者86 264例，較1999年增長(zhǎng)近20倍[1]。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷完善及其優(yōu)點(diǎn)的不斷發(fā)掘，腹膜透析逐漸在終末期腎臟病的替代治療中占據(jù)了重要位置。然而，由于腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脂代謝紊亂、腸道功能障礙、微炎癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，及人們對(duì)生活質(zhì)量、認(rèn)知程度、精神心理狀態(tài)的關(guān)注，腹膜透析并發(fā)癥的治療日益受到關(guān)注。中醫(yī)藥是偉大的寶庫(kù)，在腹膜透析治療過(guò)程中，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。但目前臨床上對(duì)腹膜透析與中醫(yī)證候分型之間規(guī)律的研究相對(duì)較少，雖認(rèn)為其分布有一定的規(guī)律，但尚未有一致的結(jié)論，致使其治療方案選擇較為局限[2]。

　　本研究采用文獻(xiàn)特征分析法，對(duì)已公開(kāi)的關(guān)于腹膜透析證型研究的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，了解目前研究的特點(diǎn)和趨勢(shì)，使中醫(yī)證型在腹膜透析中的分布情況更明了，為中醫(yī)藥在腹膜透析中的運(yùn)用提供更多依據(jù)，使腹膜透析患者更大獲益。

　　1 研究方法

　　1.1 資料來(lái)源與檢索策略

　　數(shù)據(jù)檢索自中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普網(wǎng)，VIP)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù))。檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2019年7月。檢索策略：腹膜透析AND(證型OR證候)。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)，制定與其相適應(yīng)的檢索策略。

　　1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴腹膜透析中醫(yī)證型研究的相關(guān)文獻(xiàn);⑵期刊論文及博碩士畢業(yè)論文。

　　1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴會(huì)議論文、會(huì)議摘要、綜述、個(gè)案報(bào)道;⑵數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的，僅保留最近1篇;⑶畢業(yè)論文與期刊論文重復(fù)的，保留畢業(yè)論文。

　　1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

　　制定相關(guān)資料提取表，并進(jìn)行嚴(yán)格資料提取。數(shù)據(jù)庫(kù)資料錄入篩選過(guò)程由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成一致或者由第三方評(píng)判解決。

　　資料提取表內(nèi)容包括題名、第一作者、發(fā)表時(shí)間、第一作者省份;臨床研究患者數(shù)量、透析齡;中醫(yī)證候參考標(biāo)準(zhǔn);臨床試驗(yàn)研究方式，橫斷面觀察、相關(guān)性研究、前瞻性研究;相關(guān)指標(biāo)與合并癥，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型、鈣磷代謝紊亂、認(rèn)知功能、抑郁、脂代謝異常、胰島素抵抗;相關(guān)療效指標(biāo)，血紅蛋白(HGB)、血白蛋白(ALB)、尿素清除指數(shù)(KT/V)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)。

　　2 結(jié)果

　　共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)196篇，其中CNKI、WanFang、VIP分別有138、34、24篇。查重后獲得文獻(xiàn)93篇，對(duì)文獻(xiàn)摘要及題錄進(jìn)行初篩后得到文獻(xiàn)82篇，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的50篇文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行篩選，最終納入39篇文獻(xiàn)[3-41]。篩選流程見(jiàn)圖1。

　　排除文獻(xiàn)(n=32)

　　排除(n=11)：會(huì)議論文(n=8)，綜述(n=1)，內(nèi)容不符合(n=1)，期刊與畢業(yè)論文重復(fù)(n=1)

　　數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)

　　(n=196)

　　查重后獲得文獻(xiàn)(n=93)

　　閱讀文題和摘要初篩獲得文獻(xiàn)

　　(n=82)

　　閱讀全文復(fù)篩(n=50)

　　納入文獻(xiàn)(n=39)

　　其中，碩士畢業(yè)論文20篇(51.3%);研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究的文獻(xiàn)36篇(92.3%)，觀察證型隨腹膜透析時(shí)間變化規(guī)律的文獻(xiàn)2篇(5.1%)，僅為橫斷面研究的文獻(xiàn)1篇(2.6%)，共涉及橫斷面研究的文獻(xiàn)33篇(84.6%)，同時(shí)涉及相關(guān)性和證型動(dòng)態(tài)變化的文獻(xiàn)7篇(17.9%)。所有研究均于國(guó)內(nèi)進(jìn)行。共涉及 4 693名受試者，文獻(xiàn)中受試者數(shù)量最多的有306例，最少的有20例。

　　2.1 發(fā)表年份及第一作者所屬省市

　　1989年，出現(xiàn)了關(guān)于中醫(yī)藥治療腹膜透析證型研究的文獻(xiàn)[6]，自2007年后，相關(guān)文獻(xiàn)陸續(xù)出現(xiàn)。其中2008年發(fā)表數(shù)量達(dá)6篇[9，10，24-27]。

　　39篇文獻(xiàn)的第一作者中，占據(jù)數(shù)量前兩名的省份分別為湖北省(13篇)、廣東省(6篇);北京市與山東省均有4篇，并列第三名;福建省、江蘇省均有3篇，并列第四名。湖北13篇文獻(xiàn)中，有10篇為碩士畢業(yè)論文。

　　2.2 中醫(yī)辨證分型參照標(biāo)準(zhǔn)

　　27篇(占69.2%)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2006年制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分析及療效評(píng)定》[42]，10篇(25.6%)參照2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[43]中的慢性腎衰竭的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);沒(méi)有明確說(shuō)明中醫(yī)辨證分型參照標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有2篇(5.1%)，分別發(fā)表于1989年[6]和1996年[17]。

　　2.3 中醫(yī)證型的研究方法分布

　　涉及中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究的文獻(xiàn)36篇(92.3%)，涉及橫斷面研究、腹膜透析前后證型演變研究的文獻(xiàn)分別為33、7篇。中醫(yī)證型橫斷面研究的文獻(xiàn)中，對(duì)本虛證、標(biāo)實(shí)證中的前兩位證型研究分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)本虛證中，脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證分別為22、21篇;標(biāo)實(shí)證中，濕濁證、血瘀證分別為26、23篇(見(jiàn)表1)。

　　納入的36篇中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究的文獻(xiàn)中，關(guān)于中醫(yī)證型與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型、殘腎功能研究的文獻(xiàn)分別為12、9、5、3篇;研究抑郁狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、脂代謝紊亂、胰島素抵抗各2篇;研究認(rèn)知功能、容量狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、便秘、腹膜超濾功能各1篇(見(jiàn)表2)。

　　2.4 觀察指標(biāo)

　　觀察指標(biāo)為HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH分別為20、19、18、17、9篇(見(jiàn)表3)。

　　3 討論

　　3.1 結(jié)果概要

　　本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)3個(gè)主要數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)196篇，最終納入研究39篇。其中超過(guò)半數(shù)為碩士畢業(yè)論文;研究中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性的文獻(xiàn)36篇，超過(guò)了納入文獻(xiàn)總數(shù)的90%。從2007年以后，相關(guān)文獻(xiàn)陸續(xù)出現(xiàn)，這與腹膜透析患者逐年增多有關(guān)，樣本量滿(mǎn)足中醫(yī)證型研究成為可能。從2002年以后，文獻(xiàn)中的中醫(yī)證型均有參照標(biāo)準(zhǔn)。涉及腹膜透析前后證型變化的文獻(xiàn)有8篇[6，9，15，21-23，32，39]。腹膜透析后本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛較多，標(biāo)實(shí)證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。中醫(yī)證型與指標(biāo)、合并癥相關(guān)性文獻(xiàn)中，涉及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型文獻(xiàn)較多，占72.2%。觀察的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)涉及HGB、ALB、KT/V、CRP、PTH。

　　3.2 對(duì)臨床醫(yī)生及研究者的建議

　　腹膜透析作為常用腎替代治療方式之一，具有保留殘腎功能、感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低等優(yōu)勢(shì)。但營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜超濾衰竭等問(wèn)題亦較常見(jiàn)，中醫(yī)藥在辨治這些合并癥方面具有優(yōu)勢(shì)。關(guān)于腹膜透析患者的中醫(yī)證型，與慢性腎衰竭患者有相同的部分，但隨著透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、脂代謝紊亂等的改變，其中醫(yī)證型可能發(fā)生變化。本研究對(duì)現(xiàn)有公開(kāi)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)腹膜透析中醫(yī)證型的參照標(biāo)準(zhǔn)、各證型分布情況、相關(guān)病癥、療效指標(biāo)的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，以期對(duì)臨床治療和研究提供更具體明確的指導(dǎo)和建議。

　　3.2.1 期待大規(guī)模的腹膜透析中醫(yī)證型的研究 納入的39篇文獻(xiàn)中，碩士畢業(yè)論文高達(dá)20篇，大量研究將腹膜透析證型納入研究生課題，可見(jiàn)腹膜透析中醫(yī)證型研究較為復(fù)雜，工作量大，涉及因素眾多，尤其涉及透析齡、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型、認(rèn)知功能等，研究時(shí)間跨度大，需詳細(xì)、周全地隨訪(fǎng)和收集資料。本研究納入的文獻(xiàn)中，即便作為碩士研究生畢業(yè)課題研究，最大樣本量也只有306例，作為證型研究，受試者數(shù)量并不算充足。所以，雖然做了中醫(yī)證型與相關(guān)指標(biāo)、合并癥的相關(guān)性分析，但并未得出確切的規(guī)律性。建議在將來(lái)要注重真實(shí)世界的研究，可以收集患者大量的、長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)信息，規(guī)模更大、證據(jù)資源更豐富，有望得出更準(zhǔn)確的規(guī)律，以便予以更精準(zhǔn)的治療。在中醫(yī)院的腹膜透析中心，辨證論治并不困難，也是中醫(yī)師的基本素養(yǎng)，但很多腹膜透析中心設(shè)在西醫(yī)院，醫(yī)生也會(huì)給患者運(yùn)用一些中成藥改善癥狀，但這種運(yùn)用很多時(shí)候并沒(méi)有辨證作為依據(jù)，所以關(guān)于腹膜透析的證型研究具有現(xiàn)實(shí)意義。

　　3.2.2 腹膜透析前后中醫(yī)證型變化的探討 本研究納入的文獻(xiàn)中有8篇涉及腹膜透析前后中醫(yī)證型改變的研究，例如文獻(xiàn)[9，21，32，39]，提到在殘余腎功能好的階段，本虛證以脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛為主，而在殘余腎功能差的階段，以氣陰兩虛和陰陽(yáng)兩虛為主。此類(lèi)研究是希望通過(guò)對(duì)中醫(yī)證型的分析，達(dá)到改善殘腎功能的治療目的，但研究者也提出目前研究需要進(jìn)一步驗(yàn)證。其他關(guān)于中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性的研究，也是期望能通過(guò)中醫(yī)證型的改變，達(dá)到改善某些指標(biāo)和合并癥的目的。腹膜透析中醫(yī)證型的變化規(guī)律需要將來(lái)更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本的研究。

　　3.2.3 關(guān)于中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究的探討 超過(guò)90%的文獻(xiàn)為中醫(yī)證型與合并癥、化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性的研究。其中涉及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其相關(guān)的化驗(yàn)室指標(biāo)(ALB、HGB)的文獻(xiàn)最多，腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，治療方法較復(fù)雜，因此對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)證型研究也是為了能更好地運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治，以改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)疾病的診斷、治療和療效的評(píng)價(jià)有病理生理、理化檢查等作為確切的依據(jù)，容易被理解。在中醫(yī)臨床工作過(guò)程中，影響證候判斷的因素很多，不同的醫(yī)生對(duì)同一名患者證候類(lèi)型的判斷也可能有差異。因此，研究者們積極探索將西醫(yī)的相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)、合并癥與中醫(yī)的證候類(lèi)型進(jìn)行相關(guān)性研究，作為證型診斷和療效評(píng)價(jià)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)證型研究更加客觀化和規(guī)范化，這對(duì)明確證型的內(nèi)涵與本質(zhì)、建立完善的辨證體系具有重要意義。但想找出這種相關(guān)性研究的規(guī)律性非常復(fù)雜，需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，是研究的熱點(diǎn)，同時(shí)也是難點(diǎn)。

　　4 結(jié)語(yǔ)

　　本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高，研究結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性需待進(jìn)一步探討。注重中醫(yī)辨證論治，給腹膜透析患者臨床癥狀的改善提供中醫(yī)藥治療的依據(jù)，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。

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　　(收稿日期：2020-03-19)