針灸配合隔姜灸治療肝郁脾虛型腸易激綜合征的療效分析

　　[摘要]目的觀察針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)的臨床療效及其對患者生活質(zhì)量的影響。方法采用隨機數(shù)字表法將60例肝郁脾虛型IBS-D患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組采用針刺配合神闕穴隔姜灸，對照組口服蒙脫石散(每次1包，每天3次)和氟哌噻噸美利曲辛片(每次1片，每天1次)對癥治療，兩組均每周連續(xù)治療5d，休息2d，1周為1個療程，共治療2個療程。治療結(jié)束后評價兩組患者的臨床療效，采用健康調(diào)查簡表(theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF-36)評估治療前后生活質(zhì)量狀況。結(jié)果與治療前相比，兩組治療后SF-36各維度評分均明顯著增加(P<0.05);且觀察組治療后生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能5個維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。治療2個療程后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(83.3%vs.56.67%，P<0.05)。結(jié)論針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型IBS-D療效優(yōu)于藥物治療，能顯著改善患者生活質(zhì)量，值得推廣。

　　本文源自楊敏; 周利; 徐派的; 鄒燃; 李悅， 重慶醫(yī)學 發(fā)表時間：2021-05-27《重慶醫(yī)學》是由國家新聞出版總署正式批準的醫(yī)學專業(yè)性綜合學術(shù)期刊。本刊以廣大臨床醫(yī)務工作者為讀者對象，報道醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)領(lǐng)先的科研成果和臨床診療經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師提高學術(shù)水平，解決在臨床中遇到的具體問題。辦刊宗旨;充分利用廣泛的專家資源，技術(shù)資源和人力資源，科學化組織和出版醫(yī)藥衛(wèi)生知識和相關(guān)信息，為醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者提供交流與探索的園地，成為具有現(xiàn)實性和實用性的知識平臺。

　　[關(guān)鍵詞]針灸;隔姜灸;肝郁脾虛型;腸易激綜合征;生活質(zhì)量評價

　　*基金項目：國家自然科學基金青年科學基金項目(81704178);國家中醫(yī)藥管理局《杜建民全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室》(財社[2013]135號);湖北省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合基金項目(WJ2019H418);武漢市衛(wèi)生健康委員會面上重點科研項目(WZ19A11);武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)項目(2017Y34)。作者簡介：楊敏(1982—)，主治醫(yī)師，博士，主要從事針灸治療功能性胃腸疾病的研究。

　　腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一種常見的慢性功能性消化系統(tǒng)疾病，臨床以腹痛或不適，并伴大便形態(tài)及次數(shù)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，癥狀常反復發(fā)作，但無相關(guān)器質(zhì)性病變[1]。除了上述臨床表現(xiàn)的特點外，發(fā)病誘因多樣、發(fā)病機制復雜、身心同病，也是其特點。IBS的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，但目前多考慮與胃腸道動力、腸上皮通透性、腸道微生物群失調(diào)、腦腸軸功能、膽汁酸水平、基因表達、免疫反應、情緒障礙等多個方面有關(guān)，性別(女性)、心理壓力、胃腸道感染史等都是該病的危險因素[2-4]。其中，腦腸軸的功能障礙對于IBS發(fā)病的影響逐步受到研究者們的重視，對本病的治療也由早期的僅針對胃腸道治療，逐漸發(fā)展為將精神心理治療聯(lián)合應用以恢復腦腸軸功能狀態(tài)的綜合療法[5-6]，從而起到改善患者臨床癥狀及提高生活質(zhì)量的作用。

　　腹瀉型腸易激綜合征(diarrheatypeirritablebowelsyndrome，IBS-D)是IBS最常見的亞型[7]，根據(jù)臨床癥狀可將其隸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”等范疇，歷代醫(yī)家對“泄瀉”的研究頗為豐富。古代醫(yī)學認為該病發(fā)病無外于七情內(nèi)傷、外感六淫和脾胃虛弱等，將其病位責之于肝、脾胃及大腸，如若病程較長則易損及心腎，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，認為其主要是脾胃功能失調(diào)，脾主升，胃主降，升降失去平衡，則可出現(xiàn)泄瀉，但究其本質(zhì)而言，則大多認為歸根于肝氣失和，肝主木，喜調(diào)達，當肝失于疏泄之時，肝木乘脾土，出現(xiàn)脾胃功能紊亂而生泄瀉;亦有不少醫(yī)家認為當肝氣失于調(diào)達時，則出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，不通則痛，從而引起腹痛。由此可見，肝氣不舒，脾胃失調(diào)才是該病的主要病因病機。作者于2018年6月至2019年12月采用針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型IBS-D患者60例，現(xiàn)報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　共篩選72例本院針灸科、消化科門診及住院部就診的IBS-D患者，最終納入符合標準的肝郁脾虛型IBS-D患者60例，依據(jù)就診順序，采用隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，各30例，見圖1。觀察組男12例，女18例，平均年齡(52.0±5.3)歲，平均病程(3.0±3.8)年;對照組男11例，女19例，平均年齡(50.0±6.7)歲，平均病程(4.0±2.9)年。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

　　1.2診斷標準

　　西醫(yī)診斷標準參照2016年IBS羅馬Ⅳ診斷標準中IBS-D診斷標準[8]。患者反復發(fā)作的腹痛，最近3個月內(nèi)每周至少發(fā)作1d，伴有以下2項及以上癥狀：(1)排便后癥狀減輕;(2)發(fā)作時伴有排便頻率改變;(3)發(fā)作時伴有糞便性狀改變，且至少25%的排便為稀便或水樣便，硬便或塊狀便的排便小于25%。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月持續(xù)存在。中醫(yī)診斷標準參照2017年中華醫(yī)學會消化病學分會制訂的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[9]。選取肝郁脾虛型，主癥：(1)自覺腹痛后排泄緊迫，排便后疼痛緩解，發(fā)病多與情緒相關(guān);(2)情緒煩亂暴躁，自覺胸中憋悶，善嘆息。次癥：(1)胸脅部脹滿不適;(2)納呆，常伴嘔惡;(3)脈弦細;(4)舌淡胖，伴有齒痕。臨床癥狀符合主癥及兩項以上次癥即可診斷。

　　1.3納入及排除標準

　　納入標準：(1)符合中醫(yī)肝郁脾虛證型和西醫(yī)診斷標準;(2)年齡18~75歲，診斷為IBS患者;(3)或曾服用藥物治療，但已停藥2周及以上，仍符合IBS-D診斷標準者;(4)對研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并胃腸道器質(zhì)性病變者;(2)既往有腹部和(或)直腸手術(shù)史者;(3)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎損傷和凝血功能障礙等嚴重原發(fā)性疾病，精神病及認知障礙者;(4)妊娠期及哺乳期婦女;(5)對本研究中使用的藥物過敏者;(6)近2周來接受過胃腸道疾病相關(guān)治療，影響研究療效評價者。

　　1.4剔除及脫落標準

　　剔除標準：(1)試驗過程中違背治療原則者;(2)在試驗過程中存在明顯的干預因素影響療效或安全性者。脫落標準：(1)在試驗過程中出現(xiàn)病情惡化或死亡，或因其他疾病必須采取緊急措施者;(2)出現(xiàn)嚴重不良事件或不良反應的受試者;(3)試驗過程中拒絕繼續(xù)試驗的受試者。

　　1.5方法

　　1.5.1觀察組治療方法

　　觀察組患者予以針刺配合隔姜灸治療。患者取仰臥位，充分暴露施術(shù)部位，操作者用75%乙醇棉球嚴格消毒雙手及針刺穴位后，用一次性針灸針(0.30mm×40mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，快速刺入內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、足三里、上巨虛、太沖、印堂，均施平補平瀉法使針下得氣。其中內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸，天樞、三陰交直刺1.0～1.5寸，足三里、上巨虛直刺1.0～2.0寸，太沖直刺0.5～0.8寸，印堂提捏進針，平刺0.3～0.5寸，定位參照第10版《經(jīng)絡腧穴學》[10]。針刺后配合神闕上施隔姜灸，將新鮮生姜切成厚約0.5cm、直徑約2cm的片狀，在姜片上穿出數(shù)個小孔，以利于艾灸熱量透達腹部，放置于神闕上。

　　然后將艾絨捏成圓錐型，放置于姜片上，從頂部點燃艾絨，每次灸3壯，以局部潮紅為度。操作者均具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，具有2年臨床針灸治療經(jīng)驗。每天治療1次，每次治療約30min，每周連續(xù)治療5d，休息2d，共治療2周。

　　1.5.2對照組治療方法

　　囑患者口服蒙脫石散(天津博福-益普生制藥有限公司，批號：H20000690)，每次1包，每天3次;氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批號：H20139126)，每次1片，每天1次。均連服2周。

　　1.6療效觀察

　　1.6.1療效評定標準

　　治療2周后進行臨床療效評定，標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，療效指數(shù)采用尼莫地平法計算，即療效指數(shù)(N)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。(1)治愈：腹部疼痛或不適消失，排便頻次及糞便性狀等正常，N≥95%;(2)顯效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等明顯改善，N70%~<95%;(3)有效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等明顯好轉(zhuǎn)，N30%~<70%;(4)無效：腹部疼痛或不適、排便頻次及糞便性狀等無明顯好轉(zhuǎn)或加重，N<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/患者總例數(shù)×100%。

　　1.6.2生活質(zhì)量評價標準

　　采用中文版美國波士頓健康研究所研制的健康調(diào)查簡表(theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF-36)[12]，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度評價患者的生存質(zhì)量。在患者治療前后，根據(jù)不同條目進行評價、記分，再根據(jù)公式進行換算，以百分制進行記分。換算公式：得分=[(實際得分-該方面可能的最低得分)(/該方面的最高得分-最低得分)]×100。如果患者未答全量表中的題目，則將未回答的條目視為缺失;如果患者回答了某一維度至少一半的條目，則計算該維度得分，缺失條目的得分用其所屬維度平均分代替。

　　1.7統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以х±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對于脫落的病例，若患者不依從治療，但仍可聯(lián)系到患者，采取意向性分析，通過電子通訊及其他方式完成最近一次療效評價并納入分析;若無法聯(lián)系到患者，采用多重填補法進行數(shù)據(jù)分析[13]。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患者臨床療效比較

　　治療2個療程后，觀察組臨床總有效率為83.3%，與對照組(56.67%)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

　　2.2兩組治療前后SF-36評價量表得分比較

　　與治療前相比，觀察組及對照組治療后SF-36評價量表各維度得分均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組在治療后生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能5個維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

　　3討論

　　IBS是常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于功能性腸病的一種，臨床以腹痛或腹部不適，并伴大便性狀及排便習慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，癥狀常反復發(fā)作，但無相關(guān)器質(zhì)性病變。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，全球人群的IBS患病率估計值在7%~21%。美國和加拿大等西方國家其患病率為12%左右[14]，亞洲國家其患病率為5%~10%[15]。該病女性發(fā)病率高于男性，多見于中青年，隨著年齡的增長，IBS的患病率有逐漸下降的趨勢。IBS患者中焦慮、抑郁發(fā)生率較健康人群明顯升高[16]，隨著生活節(jié)奏的不斷加快，社會壓力的增加，該病的發(fā)病率也逐年上升[17]。據(jù)保守估計，在美國與IBS相關(guān)的直接成本超過10億美元[18]。我國普通人群IBS總體患病率達1.4%~11.5%，在各年齡階段均有發(fā)病，其中以中青年患病率最高[19]。因此，準確地診斷IBS并使用有效、經(jīng)濟的治療方法在降低疾病的社會和經(jīng)濟影響方面具有重要作用。

　　目前IBS的病因及其發(fā)病機制尚未完全確定，但研究人員對胃腸道動力、腦腸軸功能、食物耐受、基因、感染與炎癥、精神心理狀態(tài)等多個方面的潛在機制的認識正在迅速提高。由于該病復雜的發(fā)病機制，故治療靶點不清，尚無可使用的特效藥物。目前臨床中西醫(yī)對于IBS的治療，多以解痙止痛、調(diào)理腸道菌群、止瀉、導瀉等對癥治療為主，配合適當?shù)娘嬍尺\動管理及精神調(diào)節(jié)等治療，但療效均不甚理想，且長期服用藥物會對患者產(chǎn)生一定的不良反應[20-22]。中醫(yī)療法以整體觀念為核心，在緩解脾胃不適的同時調(diào)理患者心神，有效改善患者生理及心情狀態(tài)，并且具有安全、有效、經(jīng)濟等優(yōu)點，被廣泛應用于IBS的治療中[23-25]。

　　西醫(yī)學的IBS-D歸屬于中醫(yī)學的“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇[26-27]。以肝郁克脾為該病發(fā)生的一個重要病機。肝五行屬木，主疏泄、生性條達、開揚，喜條達惡抑郁，在志為怒，脾五行屬土，主運化，喜燥惡濕，在志為思，肝氣條達則脾土健運，若肝氣不暢則脾土不運，就會出現(xiàn)運化失常，水谷精微不得生化，出現(xiàn)腹脹、腹痛及腹瀉等[28-29]。情志因素是該病的重要因素，故本研究以肝脾論治，運脾理氣，抑肝扶脾。采用針刺配合神闕穴隔姜灸治療肝郁脾虛型IBS-D患者，選天樞穴為足陽明經(jīng)要穴、大腸募穴，具有疏調(diào)腸腑、理氣行滯之功效，配合太沖，屬足厥陰肝經(jīng)原穴，疏肝理氣。上巨虛為足陽明胃經(jīng)穴，是大腸下合穴，可調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，八脈交會穴且通于陰維脈，有寬胸理氣、寧神調(diào)神、和胃止痛的作用，不僅可以治療神志疾病，還可緩解胃腸道癥狀。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴、胃之下合穴，可燥化脾濕，健脾和胃，扶正培元，通經(jīng)活絡。三陰交為足三陰脾肝腎三經(jīng)的交會穴，可調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡、健脾和胃及消谷化食，改善腹脹、腹痛等癥狀，且三還可寧心安神，補陰除煩。印堂所屬督脈，主治神志病，為通達陽氣、治神要穴。神闕穴是任脈上的穴位，在肚臍中部，有培元固本，回陽救脫及和胃理腸的功效，經(jīng)脈走行上與脾相通，主治泄瀉之癥。生姜味辛性微溫，具有解表散寒溫中的作用;艾灸能散寒通絡、溫經(jīng)止痛，在神闕穴施以隔姜灸，能增強溫中健脾、理腸止瀉之功。現(xiàn)代研究也已證實，生姜中的姜辣素具有健脾和胃、護肝利膽、消炎等作用[30]，神闕穴處皮膚較薄，皮下分布有豐富的血管及神經(jīng)組織，在此處予以隔姜灸能使藥物由皮膚迅速彌散入血液從而快速發(fā)揮作用[31]。綜合而言，諸穴可使肝脾同調(diào)，肝氣條達，脾氣得運，情志調(diào)暢，腹痛泄瀉得以改善[32]。

　　本研究以運脾理氣，抑肝扶脾為治療原則，選穴疏肝健脾功效，使用針刺配合神闕穴隔姜灸治療。結(jié)果表明，采用針刺配合隔姜灸治療IBS-D臨床療效顯著，明顯優(yōu)于藥物治療，且對患者生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能方面均有顯著改善，是診治功能性疾病的有益性探索，為后續(xù)進一步肝脾同治腸易激綜合征提供一定的基礎。且本試驗中尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應。但研究樣本量偏小，需要進一步大樣本的臨床研究。