肝硬化并上消化道出血的影響因素與護(hù)理

　　誘發(fā)因素：林春華[2]和周瑞紅[3]等對(duì)肝硬化食道胃底靜脈破裂出血的誘因分析認(rèn)為：飲食不當(dāng)、勞累、腹壓增高、情緒激動(dòng)等是導(dǎo)致上消化道出血的主要因素。據(jù)林春華報(bào)道，肝硬化食道胃底靜脈曲張出血患者初次出血與再次出血的誘因不完全相同，初次出血與勞累、飲食有關(guān)，勞累占71.4%;而再次出血與飲食關(guān)系更為密切，占61.1%，飲食不當(dāng)是第一位誘因，常因進(jìn)食干、硬、油炸、辛辣食物，誤吞尖硬果核、骨刺等而導(dǎo)致出血。同時(shí)與腹壓增高及心理因素密切相關(guān)。

　　1.2與季節(jié)變化有關(guān) 肝硬化并上消化道出血的發(fā)生與季節(jié)的變化有關(guān)，在寒冷的冬、春季出血率明顯高于溫?zé)岬南?、秋季，且冬季最高，春季、秋季次之，夏季最低[4-5]。其原因與天氣冷暖變化、機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有關(guān)。在寒冷季節(jié)，交感神經(jīng)緊張度增加，皮膚血管收縮，機(jī)體表層血流量減少，深層血管流量增加，造成肝硬化患者門脈壓力更加升高，食管靜脈曲張更加嚴(yán)重，使并發(fā)上消化道出血危險(xiǎn)性大大增加。此外，在低溫及氣候變化大的冬、春、秋季，感冒多發(fā)，打噴嚏或咳嗽易使腹內(nèi)壓驟然升高，造成門脈壓力突然大幅度上升而引起出血[5]。

　　1.3與晝夜時(shí)間的關(guān)系 肝硬化門脈高壓癥患者發(fā)生食道胃底靜脈曲張破裂出血的時(shí)間有規(guī)律性變化，夜間發(fā)病明顯高于白天[6-7]，白天發(fā)病占37.8%，夜間發(fā)病占62.2%。其原因之一可能與夜間睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)緊張度增加有關(guān)[6]。另一觀點(diǎn)則認(rèn)為，門脈高壓引起曲張靜脈內(nèi)流體靜壓過高而導(dǎo)致食道胃底靜脈曲張破裂出血，午夜是門脈血流量和心輸出量的峰值，這樣使曲張靜脈內(nèi)的流體靜壓進(jìn)一步增高而致出血的幾率增加[7]。同時(shí)，門脈高壓癥患者上消化道出血而死亡的時(shí)間規(guī)律與出血的時(shí)間規(guī)律基本一致，其原因可能與各時(shí)間段的出血發(fā)生率的高低有關(guān)，還可能與夜間病人熟睡，不易覺察自己已發(fā)生出血而延誤搶救時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。

　　2肝硬化并上消化道出血的護(hù)理

　　2.1急救護(hù)理：輕度出血者囑其臥床休息，注意保暖。重度出血應(yīng)絕對(duì)臥床休息。消除緊張情緒，減少搬動(dòng)。大量嘔血的病人應(yīng)取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，置彎盤和沙布備用，防止劇烈嘔吐引起窒息。嘔吐后立即清理，并給予溫水漱口，每日3次口腔護(hù)理。密切觀察病情變化及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，出冷汗、煩燥不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速采取如下急救措施：取平臥位，頭及雙下肢抬高15~30度，以增加回心血量;保持呼吸道通暢，注意保暖，必要時(shí)氧氣吸入;采血進(jìn)行交叉配血、查血常規(guī)、電解質(zhì)等，同時(shí)建立兩條輸液通路，加快輸血、補(bǔ)液，輸液時(shí)要根據(jù)情況，正確掌握輸注速度，防止肺水腫、心衰的發(fā)生;每小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸、輸入液量、出血量及尿量;肝硬化患者不易大量輸注庫血，以免誘發(fā)肝昏迷。大量出血者禁飲食，少量出血病人宜進(jìn)溫流質(zhì)飲食。嚴(yán)密觀察出血量、出血速度及大便的顏色、性質(zhì)和量，正確估計(jì)出血量和判斷出血程度，并留取標(biāo)本送檢，作好特別記錄，為了解病情和制定治療方案提供依據(jù)。反復(fù)大量出血難以止血需做外科手術(shù)者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.2預(yù)見性護(hù)理 預(yù)見性護(hù)理在搶救危重病人過程中的應(yīng)用愈來愈受到重視。

　　警惕高危人群，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)間段的病情觀察是爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低死亡率的重要手段[4-6]。在出血高發(fā)時(shí)間段，特別是夜間和晚餐前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，加強(qiáng)晚間值班制度，加強(qiáng)巡視和生命體征的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的早期征象。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心、欲吐等應(yīng)想到有嘔血的可能;當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等應(yīng)想到便血的可能[7-8]。同時(shí)還要注意綜合分析病情，加強(qiáng)出血搶救技術(shù)水平的訓(xùn)練，保證搶救器材、藥品的完備，以提高搶救成功率。

　　文獻(xiàn)報(bào)道[8]，部分上消化道大出血患者前3日的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其他癥狀，應(yīng)予以重視。脈搏增快機(jī)理是因肝內(nèi)阻力增加，使門靜脈供肝的血流量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少以及交感神經(jīng)壓力感受器的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，心輸出量增加而使心跳加快。老年上消化道出血患者，臨床癥狀不典型，并發(fā)癥多，往往以腦缺血、缺氧綜合征、心律失常、心絞痛及多器官功能衰竭等特殊臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，亦應(yīng)綜合分析考慮。主要是由于老年人身體各系統(tǒng)發(fā)生生理性變化，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性顯著降低，自我修復(fù)能力處于失調(diào)狀態(tài)，往往一個(gè)臟器同時(shí)有多種病變相互影響，互為因果。

　　上消化道出血后，多數(shù)患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5℃，持續(xù)3~5 d降至正常。與感染性發(fā)熱不同，無全身中毒癥狀，因此可根據(jù)有無發(fā)熱估計(jì)出血量多少及有無活動(dòng)性出血，也可根據(jù)發(fā)熱是否消退判斷出血是否停止。引起發(fā)熱的原因目前尚不清楚，可能與循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響等因素有關(guān)