CTA與DSA在出血性腦血管病病因診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

　　出血性腦血管病(Hemorrhagic cerebrovascular disease，HCVD)是以自發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)類(lèi)型的常見(jiàn)的腦血管病，是我國(guó)腦血管病的常見(jiàn)類(lèi)型，在任何年齡段均可發(fā)病，起病迅速，具有臨床發(fā)病率高、病死率高及致殘率高的特征，精準(zhǔn)的病因診斷對(duì)指導(dǎo)HCVD的治療和及時(shí)救治具有非比尋常的意義，特別是腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈瘺等引起的HCVD，如不能及時(shí)明確病因，將給治療和預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重的后果。目前，HCVD病因診斷檢查手段主要有數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)。近年來(lái)CTA在臨床診療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在HCVD的病因診斷中的作用也更為凸顯。對(duì)于CTA與DSA在臨床應(yīng)用中的效果分析研究較多，但仍存在較大爭(zhēng)議，尚無(wú)一致的指導(dǎo)意見(jiàn)。本文擬對(duì)CTA與DSA在HCVD病因診斷中的價(jià)值做一綜述。

　　《國(guó)際外科學(xué)雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1974年，是由衛(wèi)生部主管,中華醫(yī)學(xué)會(huì)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院主辦的國(guó)際醫(yī)學(xué)系列雜志之一，在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。本刊以促進(jìn)外科學(xué)術(shù)交流為目的，主要報(bào)道外科學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新進(jìn)展及臨床科研新成果等;1974年創(chuàng)刊，現(xiàn)為雙月刊，自2007年1月起將變更為單月刊雜志，變更后的刊物欄目主要分為：專(zhuān)家論壇、論著、國(guó)外醫(yī)學(xué)快訊、綜述、臨床病例解析、手術(shù)技巧集萃、誤診誤治與防范等。

　　1 HCVD盡早明確病因的重要性

　　出血性腦血管病是腦血管病中最常見(jiàn)的一種，該病起病急，進(jìn)展快，神經(jīng)功能影響嚴(yán)重，預(yù)后差，是人類(lèi)四大死因之一。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、海綿狀血管瘤等都是已知的HCVD的常見(jiàn)病因。腦動(dòng)脈瘤破裂所引起的HCVD，首次出血后存活率達(dá)80%以上，病死率高達(dá)到20%，若為未經(jīng)治療患者兩年內(nèi)病死率高達(dá)85%，一半以上存活的患者伴有程度不一的后遺癥[1]。因此，盡早明確HCVD是否為腦動(dòng)脈瘤破裂引起，并盡快手術(shù)處理腦動(dòng)脈瘤，是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。各種原因引起的腦出血，出血后早期血腫擴(kuò)大是造成 HCVD 患者預(yù)后差、高病死率的危險(xiǎn)因素[2]。腦出血病灶形成后，周?chē)匝茉葱运[為主，出血量較大時(shí)還存在細(xì)胞毒性水腫。明確病因后，盡早清除壓迫腦組織的血腫，控制出血，預(yù)防再次出血，盡可能挽救神經(jīng)損害，改善預(yù)后，這是HCVD診療工作中最關(guān)鍵的問(wèn)題，也是HCVD盡早明確病因的重點(diǎn)所在。

　　2 DSA在出血性腦血管病病因診斷中的應(yīng)用

　　DSA是一種使用計(jì)算機(jī)把成像中除血管之外的骨與軟組織的圖像清除，以便于突出顯示血管的一種影像技術(shù)，該技術(shù)使得含有造影劑的血管影像單獨(dú)顯示，更加便于臨床醫(yī)生進(jìn)行血管病變的判斷[3]。檢查時(shí)一般經(jīng)股動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈送入動(dòng)脈導(dǎo)管至腦內(nèi)外動(dòng)脈血管近端，把80～100 mL的造影劑，使用高壓注射器以每秒4～5 mL的速度注射，減影時(shí)圖像采集速度為6幀/s，之后通過(guò)數(shù)字化處理，得到清晰圖像，為術(shù)前造影和介入治療提供依據(jù)[4]。DSA不僅可以測(cè)量動(dòng)脈血流信息，還能清晰顯影頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、腦大血管等影像，因此被普遍應(yīng)用于腦血管疾病的檢查，目前被認(rèn)為是一種最好的診斷手段，尤其在腦血管畸形及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定位定性診斷方面[5]。劉江濤等[6]對(duì)198名接受DSA檢查的患者進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，真陰性為26例，真陽(yáng)性為154例，靈敏度為90.6%，特異度為92.9%，準(zhǔn)確度為90.9%。同時(shí)郭靜華等[7]的研究也顯示，3D-DSA檢查的陽(yáng)性率為99.44%，陰性率為27.27%，靈敏度為98.34%，特異度為88.89%，2D-DSA檢查的陽(yáng)性率為97.24%，陰性率為88.89%，靈敏度為77.91%，特異度為55.56%。2D-DSA檢查對(duì)腦血管疾病特別是腦出血的病因診斷存在較大局限，對(duì)責(zé)任腦血管的大小、形態(tài)及周?chē)?、組織的辨別均難以清楚顯示。3D-DSA 在原有二維成像技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用三維腦血管成像數(shù)據(jù)重建技術(shù)，極大程度彌補(bǔ)了二維成像的不足。三維技術(shù)的應(yīng)用使臨床醫(yī)生可以從不同角度觀察腦血管，獲得的成像信息量巨大，并對(duì)血管交叉和組織結(jié)構(gòu)的重疊有更好的顯示，因此可以在很大程度上提高診斷準(zhǔn)確性，有利于病情評(píng)估[8]。鄧明等人[9]通過(guò)對(duì)比2D-DSA與3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形及腦腫瘤等的診斷能力，結(jié)果顯示200例腦血管病例中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在2D-DSA診出率為57.5%，3D-DSA診出率為65.5%;腦動(dòng)脈狹窄或閉塞在2D-DSA診出率為12.0%，3D-DSA診出率為14.0%;顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形在2D-DSA診出率為8.5%，3D-DSA診出率為10.5%;腦腫瘤在2D-DSA診出率為0.5%，3D-DSA診出率為1.0%。上述結(jié)果說(shuō)明3D-DSA在腦血管疾病的病因診斷中具有比2D-DSA更高的診出率。同時(shí)在崔永強(qiáng)、杜希劍等的研究中所得的結(jié)果基本一致[10～11]。

　　DSA除了可以有效進(jìn)行腦出血診斷以外，還可以對(duì)引起出血的病因進(jìn)行診斷，因此在出血性腦血管病的診斷中被普遍應(yīng)用[12]。以往的研究和指南均顯示，DSA是HCVD病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在條件充足、病情允許時(shí)應(yīng)盡可能及早行DSA檢查以明確病因、制訂診療計(jì)劃與評(píng)估預(yù)后。

　　3 CTA 在出血性腦血管病病因診斷中的應(yīng)用

　　CTA是通過(guò)CT增強(qiáng)掃描，控制掃描層厚≤5 mm進(jìn)行薄層掃描，在快速和較大范圍掃描后，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)暮笃诔上裉幚?，可以清晰顯示機(jī)體各部位血管三維形態(tài)，具有非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)單可復(fù)性等特點(diǎn)，對(duì)于顯示變異的血管、病變的血管以及血管和病變之間的關(guān)系，具有極為重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。近年來(lái)，CTA在心腦血管疾病中的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而在腦血管疾病的病因診斷中的優(yōu)勢(shì)更加顯著[14～16]。

　　在盧柏霖等[17]的研究中，通過(guò)CTA對(duì)HCVD的病因診出率進(jìn)行探討，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診出率為38.7%，煙霧病診出率為19.4%，腦血管畸形診出率為4.8%，血管狹窄診出率為27.4%，上述病因的診出率與DSA對(duì)各病因的診出率比較，前者在血管畸形、動(dòng)脈瘤診出方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。楊致遠(yuǎn)等[4]的研究主要針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，入組病例46人，在動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸的寬度及與動(dòng)脈瘤所在的動(dòng)脈之間關(guān)系方面的比較中，CTA的檢出能力與DSA無(wú)差異。崔文民[18]通過(guò)對(duì)74名行16層CTA和DSA檢查的病人分別進(jìn)行病因診斷作對(duì)比，結(jié)果顯示：CTA與DSA診斷準(zhǔn)確率、靈敏度比較無(wú)明顯差異;而在診斷特異度方面，CTA具有明顯優(yōu)勢(shì)。近幾年來(lái)，CTA血管檢查技術(shù)的發(fā)展，可以通過(guò)圖像旋轉(zhuǎn)，選擇多角度、多方位對(duì)血管位置關(guān)系進(jìn)行觀察和測(cè)量。隨著高層CT(如64層、128層、256層等)的研發(fā)和臨床應(yīng)用，在對(duì)腦動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)、比鄰關(guān)系、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)及腦血管畸形的觀察方面得到了良好應(yīng)用，同時(shí)對(duì)于血管內(nèi)病變的觀察也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[19]。 　　近年來(lái)，CTA在臨床診療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在HCVD的病因診斷中的作用也更為凸顯，CTA是一種非創(chuàng)傷性的腦血管顯示技術(shù)，主要用于HCVD的篩查與隨訪，尤其是在患者腦出血急性期不能耐受DSA檢查時(shí)可優(yōu)先選擇。由于CTA的無(wú)創(chuàng)性、有效性及便捷性，在心腦血管疾病的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但低層次CTA對(duì)血管顯示效果欠佳，隨著CT設(shè)備的更新，掃描層次越高的CT在臨床診療中得到應(yīng)用，這些高層次的CT具有比X射線輻射劑量更少、診斷更加準(zhǔn)確、耗時(shí)短、圖像更清晰等優(yōu)點(diǎn)，尤其在血管成像方面CTA的優(yōu)勢(shì)更加明顯，諸多臨床應(yīng)用對(duì)比研究提示CTA有逐步取代DSA的趨勢(shì)。

　　4 CTA與DSA對(duì)出血性腦血管病病因診斷的優(yōu)缺點(diǎn)

　　4.1 DSA的特點(diǎn)

　　DSA不僅可以準(zhǔn)確定位病變部位，還可以明確病變的區(qū)域和性質(zhì)，這給手術(shù)者傳遞相對(duì)確切的證據(jù)，DSA可以清晰顯示動(dòng)脈的血管腔狹窄、阻塞、側(cè)支循環(huán)重建情況等，對(duì)于出血性腦血管病，可以進(jìn)一步尋找造成出血的根本病因[20]。DSA在臨床上對(duì)于出血性腦血管病診斷而言是一種價(jià)值非常高的診斷技術(shù)，然而，鑒于它本身是一種有創(chuàng)性操作檢查，因而對(duì)于出血性腦血管病，DSA不能用來(lái)當(dāng)作首選檢查方法，甚至是常規(guī)檢查方法，且檢查前需要做好備皮、簽署手術(shù)同意書(shū)等有關(guān)繁雜準(zhǔn)備工作，介入手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，病人更加緊張。

　　4.2 CTA的特點(diǎn)

　　CTA作為一種安全性較高、可靠性較強(qiáng)且相對(duì)無(wú)創(chuàng)性的腦血管成像技術(shù)，最常用于出血性腦血管病的初步診斷[16]。CTA可以完全顯示腦動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}、畸形血管和回流靜脈的空間結(jié)構(gòu)，其圖像比DSA更為清晰[21]。動(dòng)脈瘤可在重建圖像中任何角度觀察，不僅能夠完整地顯示其形態(tài)、大小及周?chē)徑馄赎P(guān)系，還能夠直觀地顯示管壁鈣化及病變血管腔內(nèi)血栓情況[22～23]。而對(duì)于某些蛛網(wǎng)膜下腔出血的急危重癥患者，CTA可以迅速做出診斷。320排等高層次CT的出現(xiàn)為急慢性出血性腦血管疾病的診斷提供了一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，全腦灌注成像能夠清楚顯示大腦毛細(xì)血管的血流信息，并能突破以往CT灌注探測(cè)區(qū)域的限制，為完全評(píng)估顱內(nèi)巨大病灶或顱內(nèi)多發(fā)散在病灶打開(kāi)了一扇門(mén)[24]。以往低層次CT受圖像清晰度、檢查時(shí)間、電離輻射的劑量等許多技術(shù)的限制，等高層次CT的普及，讓CT檢查在心腦血管檢查、分辨高的掃描和高動(dòng)態(tài)范圍成像等領(lǐng)域的技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，解決了以往低層次螺旋CT的瓶頸。而且高層次CT檢查圖像相對(duì)清晰、沒(méi)有創(chuàng)傷、檢查所需時(shí)間相對(duì)較短、沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證以及并發(fā)癥，所以在診斷心腦血管疾病方面有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[25]。但CTA檢查也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.30%～0.80%，而永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.10%～0.50%，這也是今后CTA檢查需要進(jìn)一步改進(jìn)的問(wèn)題[26]。

　　4.3 CTA與DSA的比較

　　CTA從掃描到出報(bào)告只需要約30分鐘，如此短暫的時(shí)間有助于腦動(dòng)脈瘤的迅速診斷，快速制訂診療計(jì)劃，使手術(shù)之前腦動(dòng)脈瘤破裂再出血的發(fā)生率大大降低，從而使患者的預(yù)后得到進(jìn)一步改善。而DSA作為一種有創(chuàng)性腦出血檢查的手段，是一種二級(jí)手術(shù)，檢查所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，若是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，一些患者不能接受較長(zhǎng)時(shí)間的檢查，有研究顯示，在腦動(dòng)脈瘤破裂的最初6 h內(nèi)若進(jìn)行DSA檢查可有2.58%的再出血率[26]。DSA檢查時(shí)，患者及醫(yī)務(wù)工作者要被高劑量且長(zhǎng)時(shí)間的X射線電離輻射，短時(shí)間內(nèi)不可多次檢查[5]。再加上DSA檢查價(jià)格高昂、有創(chuàng)、不易操作，需要由可以熟練操作的臨床醫(yī)師完成，培養(yǎng)曲線較長(zhǎng)。與DSA相比，CTA是無(wú)創(chuàng)檢查，能減少有創(chuàng)操作帶來(lái)的血管痙攣、斑塊及血栓脫落，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作水平要求不高，受限因素較少，容易普及。且CTA費(fèi)用較DSA低、耗時(shí)少，尤其早期可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的血腫，還可以發(fā)現(xiàn)腦積水和腦水腫，彌補(bǔ)了DSA 檢查的不足，可作為出血性腦血管病早期診斷的首選方法[27]。

　　5 小結(jié)與展望

　　CTA在腦血管疾病的病因診斷中發(fā)揮出的作用越來(lái)越明顯，其操作簡(jiǎn)便，智能程度高，對(duì)于高齡和急危重癥患者，可以在較短時(shí)間內(nèi)獲得可信度高的圖像信息，縮短病因診斷時(shí)間，為進(jìn)一步診治爭(zhēng)取更多有利條件。同時(shí)，相關(guān)研究也顯示CTA檢查具有準(zhǔn)確性高，特異性強(qiáng)，費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于臨床醫(yī)生的輻射損害方面評(píng)價(jià)，CTA檢查處于更加安全的防護(hù)體系中，操作者接受的輻射更少，安全性更佳。但CTA也存在諸多不足，部分容積效應(yīng)與噪聲造成了空間分辨力欠佳;CTA在顯示血管解剖結(jié)構(gòu)方面良好，但不能深入評(píng)價(jià)血流變化，同時(shí)CTA對(duì)顱內(nèi)微小病變顯示較差，易出現(xiàn)病因診斷差錯(cuò)[28]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT設(shè)備的不斷更新，CTA的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越突出，臨床醫(yī)師對(duì)CTA的認(rèn)識(shí)不斷提高，在出血性腦血管疾病的應(yīng)用方面將越來(lái)越發(fā)揮重要作用，在不久的將來(lái)將取代DSA，成為診斷出血性腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)。

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