醫(yī)學與法學投稿帶狀皰疹的診療

　　本篇文章是由《醫(yī)學與法學》發(fā)表的一篇醫(yī)學論文，雜志主要欄目為理論前沿、論著、探索與爭鳴、臨床醫(yī)學、醫(yī)藥衛(wèi)生、法規(guī)解讀、案例評析、醫(yī)藥衛(wèi)生教育、醫(yī)院管理、醫(yī)與法自由談、中醫(yī)中藥、臨床護理、醫(yī)學影像與檢驗、經(jīng)驗交流、業(yè)內信息等。本刊著重就醫(yī)藥衛(wèi)生領域的熱點法律問題，醫(yī)學科學技術發(fā)展中的法律問題，醫(yī)藥衛(wèi)生法治建設，特別是公共衛(wèi)生，醫(yī)療保障，醫(yī)療糾紛的防范和處理，醫(yī)療糾紛案件審理，醫(yī)學倫理及醫(yī)學社會化、法律化、醫(yī)事法律人才培養(yǎng)，醫(yī)事立法、執(zhí)法、司法、法律監(jiān)督和法律服務，以及醫(yī)藥衛(wèi)生改革和發(fā)展中越來越多的法律問題，開展實踐研究、理論探討、學術交流。

　　摘　要：目的 探討帶狀皰疹的治療要點。方法 分析帶狀皰疹的治療要點，原則及各期的治療方法。 結果 帶狀皰疹的急性期疼痛與后遺神經(jīng)痛治療和的側重點及處理原則。

　　關鍵詞：帶狀皰疹 后遺神經(jīng)痛

　　帶狀皰疹是一種常見的病毒性皮膚病, 臨床上表現(xiàn)為帶狀分布成簇的皮疹和神經(jīng)痛, 老年患者疼痛常較劇烈,且皮疹消退后發(fā)生后遺神經(jīng)痛(PHN)的比例也比較高 。阿昔洛韋等抗病毒藥物具有肯定的療效, 但對應用糖皮質激素、干擾素等輔助治療措施的效果尚存在爭議 , 本文根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，疼痛特點，治療方式進行分析，對目前的診療進展進行闡述。

　　水痘帶狀皰疹病毒是DNA病毒,有嗜神經(jīng)和嗜皮膚性,病毒的激活需細胞復制產生,該病毒經(jīng)過隱性感染后,潛伏脊神經(jīng)后神經(jīng)根節(jié),初次感梁表現(xiàn)為水痘或隱性感染.病毒進入感覺神經(jīng)未梢,潛伏脊神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié)中,當機體抵抗力下降,病毒可被激活,在皮膚表現(xiàn)為群簇性水皰,在神經(jīng)表現(xiàn)則為神經(jīng)痛,對受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死,其分布沿周圍神經(jīng)而波及皮膚產生水皰.

　　急性帶狀皰疹的病因是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中的病毒被重新激活并沿著外周神經(jīng)到達發(fā)病部位。急性期疼痛與神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥以及局部的組織損傷有關。炎癥和組織損傷會引起傷性感受器的激活和敏化,并進一步導致中樞的高興奮性。一般醫(yī)學上認為，早期用藥，盡快地解除炎癥和組織損傷的發(fā)生。盡量在水皰剛出現(xiàn)時給藥，可預防后遺神經(jīng)痛(PHN)。對阿昔洛韋及相應衍生物的療效比較肯定,但對腎上腺皮質激素及干擾素的使用存在爭議.在急性期早期合理應用皮質類固醇激素可以抑制炎癥過程，減少神經(jīng)痛的產生。對于激素的使用一直存在爭議，有兩個治療要點可以說明它的使用范圍：小于50歲的健康患者，可僅通過口服藥和外用藥控制疼痛。侵犯面部(hunter綜合征)患者或大于50歲的患者可使用激素。老年患者疼痛常比較劇烈,且疹消褪后出現(xiàn)神經(jīng)痛的比例較高，早期使用短療程小劑量的強的松(15-30mg/日，7日后減量，3周內減完)以減輕對神經(jīng)根的損傷。避免發(fā)生嚴重的后遺神經(jīng)痛(PHN)。激素的使用必需有充足時間，老年人又常伴有其它不適合激素的疾病，因此不常使用。

　　該病治療原則是抗病毒,防止繼發(fā)感染,縮短病程,常用一線藥物是阿昔洛韋,泛昔洛韋,伐昔洛韋.該類藥物能抑制病毒復活，促進皮損愈合，減輕疼痛.其中阿昔洛韋無明顯縮短病程作用。該病的治療有三個目的：第一，急性期緩解疼痛。第二，防止急性期疼痛轉變?yōu)榘捳詈筮z神經(jīng)痛(PHN)。第三。皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)期緩解疼痛。

　　帶狀皰疹的治療以抗病毒，緩解急性期疼痛為重點。該病的治療可以說圍繞一個“痛”字，醫(yī)生在其中最大的責任是“止痛”。回顧痛覺的產生基本原因。是任何形式能量的刺激只要達到一定強度,刺激皮面或臟器的痛覺感受器就可引發(fā)痛覺產生.帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)為"群簇性水皰伴灼痛突發(fā)數(shù)日".它引起的痛覺較劇烈,嚴重影響病人的休息,睡眠,會引發(fā)神經(jīng)衰弱,中醫(yī)稱為"蛇纏腰".,急性期疼痛和后遺神經(jīng)痛(PHN)是該病原有兩個不同階段.急性期疼痛是多種炎性介質刺激皮面痛覺感受器所致.炎性介質的產生是水皰(位于表皮下層的),表現(xiàn)為燒灼樣痛,刺痛.同時該期神經(jīng)元未被破壞,在痛覺反射中起傳送作用.若不及時用藥(水皰產生后72小時內),其傳送作用的潛伏的神經(jīng)元細胞受到破壞,這就為后遺神經(jīng)痛(PHN)的留下隱患.這也決定了急性期疼痛和后遺神經(jīng)痛(PHN)處理方法的不同.

　　急性期疼痛治療要以清除炎性介質為要點，靜脈滴注阿昔洛韋，雙黃連等抗病毒藥物，避免病毒復制，產生新的炎性介質。同時常規(guī)可用西咪替丁0.2 口服 每天4次，可緩解癥狀。外用阿昔洛韋乳膏，外涂，每日5次，。或a-2b干擾素液浸濕紗布作冷敷，且每天2-3次，每次15分鐘，療效佳，且睡前再用阿昔洛韋軟膏外涂，保護隔離患處。該病治療療程需要7天，7天中靜滴與外用藥物結合，常不止痛，以便觀察疼痛緩解來確定療效。必要時疼痛治療,可口服鎮(zhèn)痛藥布洛芬緩釋片,羅痛定等止痛。也可用0.25%布比卡因阻滯來緩解急性期疼痛。也可用0.05%利多卡因+曲安西龍60-80mg皮損下注射緩解疼痛。同時該期不要忘記給予神經(jīng)營養(yǎng)劑維生素B1，維生素B12，因為能預防后遺神經(jīng)痛(PHN)。

　　皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的定義：皮膚帶狀皰疹愈合后4-6周,若疼痛仍存在,則診斷為皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN).后遺神經(jīng)痛(PHN)的治療需要個體化，由于大部分患者是老年人，原本患有其它疾患，需要服用其它藥物，因此藥物治療更加復雜。后遺神經(jīng)痛(PHN)持繼續(xù)6個月以上者，對一般簡單治療的反應差，后遺神經(jīng)痛(PHN)癥狀持續(xù)時間越長，完全緩解疼痛越困難。后遺神經(jīng)痛(PHN)的治療以止痛為主,可選用多慮平及阿米替林口服。疼痛劇烈者可到疼痛門診治療。因此時神經(jīng)元細胞己遭破壞,可考慮交感神經(jīng)阻滯治療，.對于不能控制的持續(xù)性疼痛時患者外科行脊神經(jīng)根切除或分離痛覺神經(jīng)纖維.

　　帶狀皰疹患者不必進行隔離,但應避免與五歲以下兒童或未接觸水痘病毒減毒活疫苗的患兒接觸。總之，后遺神經(jīng)痛(PHN)是很頑固的神經(jīng)痛。它的治療非常復雜和困難，就目前而言，早期控制后遺神經(jīng)痛(PHN)，預防其遷延是治療的關鍵。