國家級醫學期刊淺析胸腰椎爆裂骨折

　　摘要：目的 評估Zplate鋼板治療胸腰椎爆裂骨折中的價值和作用。方法 20 例胸腰椎爆裂骨折行前路減壓、植骨融合、Zplate內固定。結果 4 例失訪，16 例經4～30個月隨訪，按Frankel功能分級：12 例術前有神經癥狀者完全恢復正常，3 例部分恢復，1 例無任何恢復，無神經功能加重，所有患者無內固定松動、斷裂。結論 Zplate鋼板是一種療效可靠的胸腰椎前路內固定系統，穩定性佳，操作安全，并發癥少。

　　關鍵詞：Zplate鋼板;胸腰椎爆裂性骨折;脊髓損傷

　　胸腰椎骨折是工傷、交通事故中發生最多的嚴重創傷，致殘率高，常伴脊髓神經損傷等嚴重并發癥。特別是胸腰椎爆裂骨折，常常破壞脊柱前中柱，為不穩定骨折，致壓物來自脊髓前方，經前路手術成為治療這類骨折的最佳方法。我科2003年至2007年4月共收治20 例胸腰椎爆裂性骨折，并行椎體側方減壓、髂骨植骨、Zplate鋼板內固定，臨床效果良好，現總結如下。

　　1 臨床資料

　　患者20 例，男18 例，女2 例;年齡24～62 歲，平均52 歲。致傷原因：高處墜落傷13 例，重物砸傷3 例，交通事故傷4 例。損傷節段：T12 2 例，L1 14 例，L2 4 例。Frankel功能分級：A級1 例，B級1 例，C級3 例，D級15 例。術前X線正側位片及CT掃描檢查證實骨塊突入椎管致椎管狹窄。受傷至手術間隔2～7 d，1 例完全截癱為35 d。手術時間180～270 min，手術出血700～1 500 mL，輸血800～1 200 mL。

　　2 手術方法

　　患者均采用氣管內插管全麻，取右側90°臥位左側入路，T12L1采用第12肋切除后的肋緣下切口，胸膜外-腹膜后入路，L2選擇腎切口腹膜后入路。以L1骨折為例，切口長25 cm切除12肋，切口后方達T12的橫突，不切斷豎脊肌，切口前方位于髂前上棘上方3 cm，用手指鈍性分離到腹膜后切斷左側膈肌腳和肋床的胸膜返折部，將胸膜小心用手指往上推，將腰大肌起點部分肌束切斷并往下翻轉，既可暴露T12、L1、L2。C型臂X線機確認傷椎或直視見到骨碎塊確認傷椎，結扎傷椎及其上下椎體節段血管，用Cobb剝離器在骨膜下暴露L1椎體側方，勿傷及前縱韌帶。用尖刀切開L1上下椎間盤纖維環，適當保留椎體前方纖維環。骨刀自L1椎體側方中部開始將椎體次全切除，交替用椎板咬骨鉗、刮匙及神經剝離子去除壓迫脊髓的骨塊及椎間盤組織，減壓范圍應到對側椎弓根。在上下椎體終板鑿1.5 cm淺糟，確定螺栓進針點：上位螺栓位于上位椎體上緣下方8 mm距椎體后緣8 mm的交點，下位螺栓于下位椎體下緣上方8 mm距椎體后緣8 mm的交點。用鉆孔器經此點以向前10°角鉆孔，以傷椎側位片選定螺栓長短，使螺栓剛過椎體對側皮質，該過程一定側臥90°，選擇合適Zplate鋼板，平放腰橋，撐開器夾持螺栓，恢復傷椎高度。卡尺測量骨槽高度，經同一切口在傷側髂骨取與骨槽同高的三面皮質骨的髂骨，把取下的肋骨修整后嵌入取骨處，用擊入器將髂骨塊擊入淺糟。將選定Zplate鋼板平放在椎體側方，輕度加壓后擰入螺帽，鉆孔植入另2枚螺釘，把碎骨塊放入植骨塊與殘余椎體間隙，檢查胸膜及腹膜無損傷，嚴格止血，切口內放1根引流管，沖洗關閉切口。C型臂X線機證實椎體高度恢復，鋼板位置好。

　　3 結 果

　　所有患者傷椎均徹底減壓。術后X線片胸腰椎恢復正常生理曲度，植骨塊及鋼板位置好。4 例外出打工失訪，16 例隨訪4～30個月，早期2 例患者髂骨取骨處不適，1 例患者腰部隱痛與氣候有關。無內固定物松動斷裂。術后Frankel分級：A級1 例無變化，3 例達到D級，12 例達到或接近E級。

　　4 討 論

　　胸腰椎爆裂性骨折造成椎體崩解塌陷、椎管受壓和脊柱不穩。治療目的包括三個方面：一是恢復或擴大受損的椎管徑，為脊髓神經恢復創造條件;二是矯正脊柱畸形，恢復壓縮椎體高度和脊柱正常序列;三是重建脊柱的穩定，恢復患者早期活動，減少并發癥，并為全面康復訓練創造條件[1]。前路手術在直視下切除致壓物達到椎管前方的完全減壓，再損傷脊髓神經的可能性小，能為神經功能的恢復創造條件。手術發現多數患者的上位椎間盤與骨折椎體一起破裂并隨椎體后壁骨折塊向后移位壓迫脊髓神經，故術中切除破裂的椎間盤尤為重要。椎體間植骨并內固定可以重建脊柱正常序列，糾正畸形，達到重建承載大部應力負荷的脊柱前柱，改善術后神經功能至獲得更加穩定的脊柱融合。

　　胸腰椎爆裂骨折為不穩定骨折，應采取積極的治療方法，在患者全身情況許可無手術禁忌時徹底減壓，重建脊柱正常序列和穩定性，以早期離床活動，糾正和防止后期腰痛的發生。伴神經損傷的胸腰椎爆裂骨折采取前路減壓重建穩定性已得到認可[2]。合并神經損傷的胸腰椎爆裂骨折通過清除椎管內骨塊可以預防遲發性神經損傷和繼發性椎管狹窄，手術后可早期活動。

　　Zplate鋼板可撐開又可壓縮，這樣便可進一步恢復椎體高度和矯形，并壓緊由減壓后的椎體髂骨所構建的移植復合體，使內固物和所固定的椎體髂骨及骨碎塊牢固和緊密地聯結在一起，進一步促進了植骨融合。在擴大了椎管及椎間孔的面積和容積的同時加強脊柱重建結構的強度，增加脊柱承載能力并有效維持脊柱正常生理弧度和椎間盤高度，使脊柱即刻獲得穩定，從而減少臥床時間，提高手術療效，方便護理，患者可在背心支具或皮腰圍保護下較早起坐行走。該內固定物為鈦合金材料，生物相容性好，不影響影像學檢查和術后評價，該內固定系統屬短節段固定，愈合后對脊柱活動度影響小。鋼板邊緣圓鈍，不損傷周圍組織，固定后周邊死腔小，降低切口感染。

　　手術體會有：a)本手術為限期手術，完成輔助檢查力爭早做手術，骨折時間延長影響手術出血量，增加手術難度;b)對節段血管結扎并縫扎，椎體滋養血管骨蠟止血，可明顯減少術中出血量;c)手指輕揉分開胸膜后間隙可大大減少胸膜破損，即使胸膜部分破損，通過術側肺正壓通氣下妥善修補，不放胸腔閉式引流，對肺功能影響小，方便圍手術期患者的管理，減少肺部并發癥;d)肋骨修復髂骨明顯降低髂嵴凹陷患者不適感;e)安放螺栓鋼板時患者保持側臥90°以防螺栓鋼板傾斜，擰入螺栓時應將其基底部鑿平否則螺栓可能突入椎間盤或影響鋼板與椎體側面的帖服。 脊柱前路手術損傷大血管多需要一定技術條件。本組患者數量偏少，隨訪時間有限，長期療效有待臨床進一步總結。

　　參考文獻

　　[1]涂強，許建中.胸腰椎爆裂性骨折研究進展[J].臨床骨科雜志，2003，6(2)：184187.

　　[2]康鵬德，裴福興，龔全，等.老年骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的前路減壓內固定治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7)：437439.

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