腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)同期臨床對

　　自從1882年Langenbuch成功實(shí)施首例開腹膽囊切除術(shù)(Open Cholecystectomy，OC)以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經(jīng)典手術(shù)，但在80年代后期，Mouret(法國，1987)等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)，開辟了治療膽囊良性病變的一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的全新手術(shù)方法。[1]現(xiàn)隨機(jī)抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術(shù)的229例病歷資料進(jìn)行分析比較后匯報(bào)如下。

　　1資料和方法

　　1.1一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術(shù)，由患者自主選擇LC或OC術(shù)式,LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術(shù),不含中轉(zhuǎn)開腹者(中轉(zhuǎn)開腹者占LC總數(shù)的3.8%),兩組患者均痊愈出院,具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲;急性炎癥7例(9.1%)，萎縮性膽囊炎2例(2.6%)，慢性炎癥68例(88.3%);膽囊結(jié)石72例(93.5%)，膽囊息肉4例(5.2%)，膽囊結(jié)石并息肉1例(1.3%)。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例(9.9%)，萎縮性膽囊炎8例(5.2%)，慢性炎癥129例(84.9%);膽囊結(jié)石143例(94.1%)，膽囊息肉9例(5.9%)。

　　1.2研究方法:

　　1.2.1觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(分鐘)：不含術(shù)前、術(shù)后的麻醉時(shí)間;術(shù)中出血量(毫升)：由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)紗布和吸引瓶中的血量估計(jì)，術(shù)者核實(shí)后寫入手術(shù)記錄;術(shù)后疼痛程度：所有患者均未用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者術(shù)后疼痛感覺先后選擇不用鎮(zhèn)痛藥(輕度疼痛)、一般鎮(zhèn)痛藥(鹽酸奈福泮)肌注(中度疼痛)和強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥(鹽酸哌替啶)肌注(重度疼痛)三種處置方式，并觀察鎮(zhèn)痛效果，寫入病程記錄;術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(天)：為患者術(shù)后第一次排氣或排大便所需時(shí)間;術(shù)后住院天數(shù)：為患者術(shù)后實(shí)際住院天數(shù)(部分患者要求提前出院)，不含術(shù)前住院天數(shù);切口愈合情況：分別為甲級和乙級。

　　1.2.2手術(shù)方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡(型號：R.WOLF)，常規(guī)建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，順行或順逆結(jié)合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進(jìn)腹后解剖膽囊三角，分別結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，常規(guī)順行或順逆結(jié)合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。

　　2結(jié)果

　　2.1LC組：手術(shù)時(shí)間：40-180分鐘，平均70分鐘;術(shù)中出血量：10-150毫升，平均30毫升;術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛18例(23.4%)，中度疼痛48例(62.3%)，重度疼痛11例(14.3%);術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后1天左右均能恢復(fù)，可進(jìn)半流質(zhì)飲食;術(shù)后住院天數(shù)：3-5天，平均4天;切口愈合情況：甲級愈合77例(100%)。

　　2.2OC組：手術(shù)時(shí)間：50-150分鐘，平均80分鐘;術(shù)中出血量：70-300毫升，平均100毫升;術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛4例(2.6%)，中度疼痛38例(25%)，重度疼痛110例(72.4%);術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：2-4天，平均2.9天;術(shù)后住院天數(shù)：3-13天，平均7.1天;切口愈合情況：甲級愈合131例(86.2%)，乙級愈合21例(13.8%)。

　　3討論

　　本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，除手術(shù)時(shí)間相差不大外，LC組在術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)和切口愈合情況等方面均明顯優(yōu)于OC組。LC順應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展的總趨勢。但LC術(shù)者必須遠(yuǎn)離手術(shù)部位，用長桿狀器械進(jìn)行操做，缺乏開腹手術(shù)的那種手感，經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者造成的手術(shù)并發(fā)癥較多，因此，LC的適應(yīng)癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術(shù)者技術(shù)水平所限。黃曉強(qiáng)等統(tǒng)計(jì)了國內(nèi)1991年7月至1995年6月共發(fā)表的有關(guān)LC論文，綜合例數(shù)39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調(diào)查了國內(nèi)91所醫(yī)院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調(diào)查了國內(nèi)187所醫(yī)院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報(bào)道1998年至2008年2080例LC發(fā)生膽管損傷2例，發(fā)生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南)成功實(shí)施了大陸地區(qū)首例LC，至今已有二十年，事實(shí)上,在我國開展LC手術(shù)的初期,其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,膽管損傷率曾一度高于開腹手術(shù)數(shù)倍、甚至十余倍，但隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷完善及規(guī)范化培訓(xùn)的加強(qiáng)，腹腔鏡專科醫(yī)生的膽管損傷率已降至開腹手術(shù)的水平(0.5%以下)，有些可達(dá)到0.1%以下。[5]現(xiàn)在，LC已成為一種成熟的外科技術(shù)。Orlando收集美國34所醫(yī)院4640例資料，認(rèn)為若術(shù)者經(jīng)過75例操作后，其并發(fā)癥發(fā)生率可以從5.3%下降至0.98%。為預(yù)防操作不當(dāng)所致并發(fā)癥，應(yīng)以嚴(yán)格訓(xùn)練積累經(jīng)驗(yàn)來避免。[6]對膽囊三角區(qū)精細(xì)的解剖及熟練的手術(shù)技巧是順利完成手術(shù)和預(yù)防膽管損傷等并發(fā)癥的先決條件。[7]盡管在19世紀(jì)90年代LC已被廣泛應(yīng)用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術(shù)方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發(fā)癥的比較。隨著實(shí)踐時(shí)間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術(shù)方法。我們認(rèn)為，對LC術(shù)者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，循序漸進(jìn)，術(shù)中加強(qiáng)責(zé)任心，LC的“大部分并發(fā)癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術(shù)式。