慢性非傳染性疾病患病率、致殘率、死亡率長期居高不下，是危害人們身體健康的主要問題，由此引起的高額醫療費用也是龐大的家庭、社會負擔。慢性病社區綜合管理是指由衛生部門協調相關部門，充分調動社區資源，在社區范圍內開展的慢性病治療、預防、健康指導等活動，是抑制慢性病發病率、死亡率上升的重要手段。該研究主要對高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀進行了探討，并總結幾點管理措施，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用典型抽樣法，抽取XX市社區管理高血壓患者和糖尿病患者各500例，納入標準如下：①高血壓診斷標準依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）對高血壓的診斷標準，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②糖尿病診斷標準依據《中國糖尿病指南》對糖尿病的診斷標準，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者，精神系統疾病患者，不愿意配合者。

1.2研究方法

采用自制問卷進行問卷調查，調查內容包括：①被調查者的一般資料；②在社區衛生服務中心的管理情況，包括是否建檔，是否接受社區健康教育，有無接受隨訪，對社區慢性病管理的滿意度；③慢性病控制情況，包括最近一次血壓值，空腹血糖值，體質量，用藥依從性，相關知識掌握情況；④記錄其它重要備注。

1.3評價標準

1.3.1滿意度評價參照Likert5點計分法，分為非常不滿意，不滿意，不滿意，滿意，非常滿意5個等級，分別計1~5分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.2用藥依從性評價分為3個標準。完全不依從：患者完全不按照醫囑及藥師指導去服用藥物；部分依從：患者能夠部分性按照醫囑及藥師指導去服用藥物；完全依從：患者完全按照醫囑及藥師指導去服用藥物，且掌握正確的用藥方法。

1.3.3相關知識測試包括空腹血糖、血壓正常值，糖尿病、高血壓相關疾病（糖尿病足、腦卒中）等，每個病種4個問題，答對3個以上為知曉率佳。

1.4統計方法

所有數據均采用SPSS19.0統計軟件包分析處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，進行χ2檢驗。

2結果

2.1基本資料

共發放調查問卷1000份，回收有效問卷976份，有效率97.6%。共調查高血壓患者489例，糖尿病患者487例，年齡24~93歲，平均（70.14±7.52）歲，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。

2.2管理情況

有64.46%（629/976）的患者知曉社區衛生服務中心建檔服務，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建檔管理，

2.3慢性病控制情況

社區高血壓患者的血壓控制率為54.80%（268/489），社區糖尿病患者的空腹血糖控制率為51.54%（251/487），接受建檔管理的患者的慢性病控制情況明顯好于未接受建檔管理的患者，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病患者對社區慢性病管理的滿意度評分為（2.95±0.41）分。

3討論

從該調查的結果來看，絕大部分（64.46%）社區高血壓、糖尿病患者均知曉慢性病社區建檔管理，但實際上得到建檔管理的患者卻很少（35.53%），與相關文獻相比建檔率略低，其原因可能為有相當部分慢病患者不知道自己是否得到了建檔管理。慢性病社區建檔管理率低，不利于社區衛生服務的加強，也難以使患者自覺參與到社區慢性病管理中，降低慢性病控制效果。因此，仍有必要進一步擴大建檔覆蓋人群，降低建檔遺漏。從慢性病控制效果來看，社區高血壓、糖尿病的空置率均在50%以上，較以往有了明顯進步，與同類型報道的結果相似。結果還顯示，接受建檔管理的慢性病患者的疾病控制情況、體質量控制情況等明顯好于未接受建檔管理的患者，充分體現出社區慢性病管理的必要性，提示一定要抓緊社區慢性病建檔管理。社區慢性病患者多年齡偏大，病程較長，文化水平有限，疾病自我管理水平較低，因此，必須加強社區管理。從該調查暴露出的問題來看，仍有必要從以下幾個方面采取措施：①豐富健康教育手段，國內外研究一致認為對高血壓、糖尿病高危人群實施健康教育是重要的干預手段，健康教育的內容應包括高血壓、糖尿病的病因、臨床表現、用藥監測等，社區醫務人員切記不可一遍又一遍的重復健康教育內容，要增強自身的健康教育能力，通過宣傳欄、板報、橫幅、宣傳中心服務等方式營造良好的社區醫療氛圍；②指導社區高血壓、糖尿病患者適當運動，適當的鍛煉有助于改善患者身體機能，增強耐受力，但實際上有相當部分的慢性病患者認為自己需要“靜養”，而不去主動參與鍛煉，因此，社區醫務人員應幫助慢性病患者克服這種心理，主動去鍛煉；③健全隨訪機制，目前，隨訪多是由公共衛生醫師負責，公共衛生醫師往往缺少臨床經驗，難以得到患者的認可，而社區全科醫師隨訪又常常面臨醫療資源有限的問題，因此，可以采取專業醫護人員指導下的慢性病自我管理模式，合理分配公共衛生醫師和全科醫師的職責，促使其互相合作，推動社區慢性病管理模式的優化及更新；④社區慢性病管理是一項長期任務，社區衛生服務中心應堅持“預防為主，防治結合”的原則，一方面做好對慢性病病人的健康管理，另一方面要加強對小區人群的慢性病預防，控制和減少社區高血壓、糖尿病的發生。綜上所述，結合該研究的結果，我們認為，應當進一步擴大社區高血壓、糖尿病建檔管理的覆蓋面，并制定個性化的干預方案，以改善社區高血壓、糖尿病患者的生活質量。

作者：李宏 秦紹杰 單位：北京市朝陽區管莊第二社區衛生服務中心