一、傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作制度演進(jìn)歷程

1.大發(fā)展階段（20世紀(jì)60-70年代）

傳統(tǒng)合作醫(yī)療的大規(guī)模普及是在“文革”期間。1965年，毛主席提出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。大量城市醫(yī)務(wù)工作者被派到農(nóng)村，在農(nóng)村建立基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)農(nóng)村赤腳醫(yī)生[2]，為合作醫(yī)療在全國(guó)農(nóng)村的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，各地也迅速掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷(xiāo)合作總社等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。這是對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療誕生以來(lái)二十多年運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是第一次由政府部門(mén)發(fā)布的關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式法規(guī)性文件，標(biāo)志著農(nóng)村合作醫(yī)療的制度化。

2.萎縮階段（20世紀(jì)80年代）

十一屆三中全會(huì)之后，隨著中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革逐步深入，多種因素共同作用導(dǎo)致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度急劇萎縮。主要變現(xiàn)在三方面：一是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)地位開(kāi)始逐步瓦解，合作醫(yī)療失去了主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，資金籌集十分困難。二是隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)得到長(zhǎng)足發(fā)展，富裕起來(lái)的農(nóng)民開(kāi)始追求城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。三是在“文革”期間推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度時(shí)，存在推行方式簡(jiǎn)單、粗暴等問(wèn)題，農(nóng)民群眾有強(qiáng)烈的情緒和意見(jiàn)。截止到1985年底，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村下降到僅為5%[3]，最后也只有江蘇南部以及上海等地區(qū)有極少人參加合作醫(yī)療。但事實(shí)上，當(dāng)時(shí)我國(guó)農(nóng)民有很大的醫(yī)療需求，在這種情況下農(nóng)民只能靠自費(fèi)醫(yī)療，高昂的醫(yī)藥費(fèi)成為許多農(nóng)民患者就醫(yī)的巨大困難，社會(huì)矛盾日益激烈。

3.再次改革發(fā)展階段（20世紀(jì)90年代）

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障日益嚴(yán)峻的形勢(shì)，我國(guó)政府認(rèn)識(shí)到恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療的重要性和緊迫性，制定和出臺(tái)了一系列政策性文件，試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1996年，《關(guān)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出要加快社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，因地制宜地發(fā)展和完善不同形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1997年1月，在中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》等文件中指出要積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施原則和方式等作了明確規(guī)定。在中央大力號(hào)召下，1997年，我國(guó)合作醫(yī)療在農(nóng)村得到了局部恢復(fù)。盡管如此，1997年，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療行政村覆蓋率僅為17%，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的人數(shù)也僅占農(nóng)村人口總數(shù)的9.6%。1997年之后，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步趨緩，依靠農(nóng)民“自愿”參加合作醫(yī)療又陷入停頓?？傊?0世紀(jì)90年代，盡管中央制定和出臺(tái)一系列政策和文件，試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但合作醫(yī)療除在部分試點(diǎn)地區(qū)存在外，其他地方并沒(méi)有像預(yù)想的那樣恢復(fù)起來(lái)。

二、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度演進(jìn)的特點(diǎn)

1.主體因發(fā)展階段不同而變化

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在每個(gè)發(fā)展階段的參與主體都不相同，這是制度適應(yīng)時(shí)發(fā)表展和外部環(huán)境變化的必然要求。在農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的最初階段，農(nóng)民是最重要的參與主體，起到了主導(dǎo)作用；到保健站模式和生產(chǎn)隊(duì)福利型合作醫(yī)療時(shí)期，在“文革”大環(huán)境下，主導(dǎo)主體由農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｔ谡瘟α康尿?qū)使下，全面推廣農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展成為當(dāng)時(shí)體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的標(biāo)志。隨著改革開(kāi)放步伐持續(xù)加快，政府迅速退出了主體地位，而農(nóng)民又逐步成為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。

2.以保小病為主

受當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國(guó)家財(cái)力限制，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療以保小病為主。事實(shí)上，當(dāng)時(shí)只有實(shí)施這種淺層次的保障，才能確保所有參合農(nóng)民能夠獲得最基本的醫(yī)療保障。赤腳醫(yī)生這一特殊職業(yè)，也是從當(dāng)時(shí)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中產(chǎn)生的，契合了合作醫(yī)療制度以保小病為主的保障模式。另外，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療還有其他較為鮮明的時(shí)代特點(diǎn)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為行政制定、參保單位為生產(chǎn)隊(duì)/組等特點(diǎn)。

3.農(nóng)村合作醫(yī)療法律法規(guī)越來(lái)越完善

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度從初創(chuàng)到快速發(fā)展，法律法規(guī)不斷完善，既促進(jìn)了合作醫(yī)療制度本身的完善，也為合作醫(yī)療制度順利推行提出了具體要求和規(guī)范。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在傳統(tǒng)合作醫(yī)療推行的1959年至2001年，中央和部委級(jí)共發(fā)布法律法規(guī)規(guī)范87項(xiàng)，確保農(nóng)村合作醫(yī)療制度在任何時(shí)期都依法可依。另外，法律法規(guī)發(fā)布部門(mén)的層級(jí)越來(lái)越來(lái)越高，黨中央、國(guó)務(wù)院和相關(guān)部委均參與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度完善工作。在法律法規(guī)指導(dǎo)下，農(nóng)村合作醫(yī)療參與部門(mén)之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)互動(dòng)也越來(lái)越緊密。在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)建之初，就建立財(cái)政部、衛(wèi)生部等部門(mén)參加的合作醫(yī)療聯(lián)席會(huì)議。

作者：唐慧萍 單位：湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院