1糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療

1．1辨證論治

中醫(yī)的精髓在于辨證論治，整體觀個(gè)體化治療。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)將DＲ分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血行瘀滯4型，但各醫(yī)家根據(jù)自己臨床實(shí)踐又有不同認(rèn)識(shí)。袁朝英按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則，共分為三型，

①氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證。方藥采用生脈散合枸菊地黃丸加減。

②肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證。方藥采用六味地黃丸加減。

③陰陽兩虛，血瘀痰凝證。偏陰虛者方藥采用左歸丸;偏陽虛者采用右歸丸，服藥2個(gè)月后復(fù)查眼底提示總有效率81.4%。療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。何學(xué)軍將DＲ分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣虛血瘀等5型，分別予增液湯加減、生脈散加減、杞菊地黃湯加減等藥物辨證治療，總有效率91.6%，療效顯著。

1．2分期論治

隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，DＲ逐漸加重，DＲ的中醫(yī)證型隨之發(fā)生變化。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)將DＲ基本病機(jī)演變總結(jié)為“氣陰兩虛－肝腎陰虛－陰陽兩虛”的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及瘀、郁、痰的三個(gè)重要致病因素。不同的DＲ分期，其證型不盡相同，不少醫(yī)者根據(jù)DＲ分期采取不同的治療方法。高靜將DＲ分為早中晚三期，認(rèn)為病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰兩虛，或陰陽兩虛，瘀血證貫穿始終，并日趨嚴(yán)重。觀察DＲ患者分別早期給予自擬滋陰止血湯，中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯，治療2個(gè)月總有效率98．33%，療效顯著。何文清根據(jù)DＲ分期的癥狀，I期予養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)燥化瘀，Ⅱ期予益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀，Ⅲ期予益氣健脾、化濁散瘀的治法，分別予中藥治療，觀察3個(gè)月，總有效率82．8%。馬臻舜也通過將DＲ分為早中晚3期，分別予中藥治療取得一定療效。

1．3專方專藥治療

DＲ患者大多糖尿病病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥，而中藥煎煮、服用不便使患者依從性下降。中成藥服用方便，便于臨床應(yīng)用，且療效顯著。段俊國(guó)認(rèn)為NPDＲ以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機(jī)，目絡(luò)瘀阻為特點(diǎn)，擬益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目的標(biāo)本兼治之法的芪明顆粒治療NPDＲ。以導(dǎo)升明為陽性對(duì)照，觀察3個(gè)月后試驗(yàn)組總有效率81．3%，對(duì)照組71．4%(P＜0．05)。王坤玲等認(rèn)為NPDＲ多發(fā)生在糖尿病的早、中期，其基本病機(jī)為氣陰兩虛、燥熱偏盛、肝腎不足，目絡(luò)瘀阻為致病特點(diǎn)，以益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀明目為治療方法的糖康膠囊治療DＲ，以羥苯磺酸鈣為陽性對(duì)照，服藥6個(gè)月試驗(yàn)組眼底總有效率73．97%，對(duì)照組61．8%，療效顯著(P＜0．05)。

1．4中藥熏洗治療

口服藥物存在局部藥物濃度低、生物利用度差的缺點(diǎn)。局部給藥可提高藥物的生物利用度，達(dá)到較好的治療效果。夏麗芳認(rèn)為中藥熏洗可抗菌、抗病毒、促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)改善眼內(nèi)微循環(huán)。并觀察中藥熏洗療法治療DＲ的療效，結(jié)果顯示1月后試驗(yàn)組總有效率91．2%，對(duì)照組總有效率71．93%(P＜0．05)。

1．5針刺療法

目前部分學(xué)者認(rèn)為針刺療法可調(diào)節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)。針刺脾俞可調(diào)節(jié)血糖、血脂及胃腸功能;針刺膈俞可活血化瘀、改善微循環(huán)，對(duì)血液系統(tǒng)有特異性調(diào)整作用，同時(shí)對(duì)血糖、血壓有一定調(diào)節(jié)作用;針刺足三里對(duì)神經(jīng)－體液、垂體－腎上腺等具有雙向調(diào)節(jié)左右，可影響血管的舒張功能。王志燕觀察68例DＲ患者，試驗(yàn)組給予針刺療法，對(duì)照組給予明目地黃丸，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率85.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。程希觀察針刺治療NPDＲ患者，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥療效優(yōu)于中藥組(P＜0.05)。針刺通過補(bǔ)氣養(yǎng)血行氣、活血通絡(luò)明目，調(diào)眼部氣機(jī)，配合養(yǎng)肝明目、滋陰補(bǔ)腎的中藥，共同促進(jìn)出血及滲出的吸收，改善微循環(huán)，延緩DＲ的進(jìn)展。

1．6中藥離子導(dǎo)入療法

離子導(dǎo)入治療通過“同性相斥”的原理，將藥物中高效的無機(jī)化合物或有機(jī)化合物的藥物離子、帶電膠體微粒入到眼內(nèi)，使高效藥物因子直接到達(dá)病灶組織，由于不受血－房水屏障及血－視網(wǎng)膜屏障的阻擋，藥物的作用時(shí)間、局部濃度及吸收效率遠(yuǎn)高于普通給藥方式。謝祥勇觀察中藥離子導(dǎo)入治療55例DＲ患者，試驗(yàn)組予中藥離子導(dǎo)入治療，1月后試驗(yàn)組總有效率76.0%，療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。李婧將復(fù)方丹參注射液以離子導(dǎo)入的方式治療DＲ，觀察1月總有效率90.7%，療效顯著。

1．7中西醫(yī)結(jié)合療法

眼部血管及血流改變、眼底微循環(huán)障礙導(dǎo)致出血、滲出等形成DＲ，是中西醫(yī)的共同認(rèn)識(shí)，也是中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)。劉永瑞等通過對(duì)照組予羥苯磺酸鈣膠囊，治療組予羥苯磺酸鈣膠囊、大活絡(luò)膠囊口服及丹紅注射液靜滴治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為84.85%，明顯高于對(duì)照組的63.64%(P＜0.05)，試驗(yàn)中丹紅注射液可保護(hù)并修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，大活絡(luò)膠囊可活血化瘀、擴(kuò)張血管，二者結(jié)合羥苯磺酸鈣膠囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保護(hù)微血管、降低血粘度改善循環(huán)等作用共同延緩DＲ的進(jìn)展。丁凱觀察復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合羥苯磺酸鈣與單純羥苯磺酸鈣對(duì)比治療DＲ，結(jié)果顯示在提高視力及改善眼底方面試驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2問題與展望

中醫(yī)藥在延緩DＲ進(jìn)展、提高視力、改善全身癥狀方面有一定療效，而西醫(yī)對(duì)于NPDＲ缺乏有效的治療方法，故探討治療NPDＲ的中醫(yī)治法頗有意義。但臨床研究中仍存在以下問題:

1)中醫(yī)治療講究辨證論治，而NPDＲ早期多無臨床癥狀，從而無證可辨，無法早期治療;

2)DＲ患者多病程長(zhǎng)，合并病多，傳統(tǒng)湯劑難以堅(jiān)持;

3)試驗(yàn)缺乏藥理原理研究。目前有研究提示針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、西醫(yī)治療。因此，我們應(yīng)該發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，開展多中心大樣本臨床試驗(yàn)、嘗試新的劑型、增加藥理研究、重視療效客觀化，全方面努力從而提高DＲ的診療水平。

作者：張玉嫻 劉穎 楊叔禹