1辨證論治概述及教學中遇到的問題

辨證就是依據四診所獲資料，運用八綱、臟腑、六經、衛氣營血等中醫理論，辨明疾病發生的原因、部位、性質及邪正之間的關系，即證候。證候能綜合反映疾病發生的病因和病機、部位和范圍、邪正的態勢、病變的性質、病變的類型和機能異常的特點，是疾病發展過程中某一階段或某一類型的病理概括。論治就是根據辨證的結果，確立相應的治療法則。辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的檢驗。劉平等認為這種證候病機理論建立在中國傳統整體綜合的意象思維基礎上，通過對人體表象(自身感受與機體的外在表觀信息“象”)的直接觀察，取類比象，分析歸納出意象病理、病機模型；偏重于對機體整體功能反應狀態的認識和把握，是對疾病過程中患病機體綜合反應狀態整體性病態特征“(意”)的概括性描述，以“證候病機”為主要表述形式，具有整體病理概念的優勢特點；治療的目標是改善或消除患者的整體異常反應狀態。辨證論治在宏觀、定性、動態方面具有獨到的優勢，但在微觀、定量、靜態方面有所不足；更傾向于主觀，缺少相對客觀的標準；對病情的觀察過于依賴患者的感受和外在表現，缺乏內在病理變化的判斷；對疾病的發展和預后缺乏系統的評價與判斷。筆者在為西醫院校學生講述八綱辨證、臟腑辨證、中醫內科等內容時，學生普遍反映理論較為粗糙，邏輯不甚嚴密，概念較為模糊，內容難以理解，主要靠死記硬背。其原因可能有以下幾個方面：

1）課時較少，基礎薄弱。辨證需要扎實的中醫基礎理論和中醫診斷的相關知識，一般中醫院校的學生在此之前都經過了超過100學時的系統學習，而筆者所在學校中醫學基礎的總課時為57學時，有關中醫基礎理論和中醫診斷學的課時只有10學時，如此短的時間對知識的理解和掌握程度也就顯而易見。

2）中西醫學理論和診療方式的差異。學員在接觸中醫之前，已基本完成了醫學基礎課的學習，現代醫學關于解剖、生理、病理、疾病的概念已在學生頭腦中基本形成并已鞏固，其以物質為基礎，采用明確定性、精確定量的方式，因相對客觀、因果明確而易于學習和接受；中醫理論較為樸素，多采用取類比象、分析歸納的方法，診療所關注的是疾病過程中機體綜合反應的“象”，具有相對抽象、主觀性強、缺乏定量的特點，不易學習和掌握。

3）對中醫辨證的認同感較差。在講述中醫內科時，經常會有學員就辨證論治的科學性提出質疑。比如“胃脘痛”既可以出現于胃炎、胃潰瘍，又可以出現于胃癌，明顯兩種疾病的嚴重程度和預后是截然不同的；有些疾病在一段時間內可以沒有明顯的臨床癥狀，無證可辨，如脂肪肝、高脂血癥、某些腫瘤早期階段，但存在遠期危害甚至危及生命。這些辨證的不足之處使得學員對中醫辨證的認同感較差。基于此，有必要改進目前單一的辨證論治教學內容，使其更加貼近臨床，符合醫療實踐。

2病證結合是中西醫結合診療的基本思路

病證結合的診療模式是在西醫傳入中國的背景下，中西醫相互碰撞、借鑒而逐步形成的，是傳統中醫病證結合的進一步發展，并在理論、診斷、治療等多個層次加以體現。病證結合這種新的診療模式有以下幾方面的優勢：

1）病證結合有利于疾病診斷規范化。中醫在歷史發展中存在重視證、輕視病的問題，許多病是根據主要癥狀確立，有些則包含了證的屬性，相當一部分概念界定不明確，可以說中醫對許多疾病的認識、命名缺乏統一的標準；西醫對疾病的界定往往較為明確，其內涵綜合了病因、癥狀、理化檢查、病理變化等內容，能深入揭示疾病發生、發展及預后的規律，具有客觀、明確的優勢。辨證與辨病相結合已經成為目前中醫診療的主要模式，并發展出以病統證、據病分期而辨證、專病專藥綜合辨證等形式。

2）病證結合有利于治療疾病和評價療效。歷史上許多醫家在模糊病名、把握病機的基礎上直接遣方用藥，其療效體現在患者的主觀感受和機體對疾病反映的改變上，這一現象大量存在于中醫古籍文獻中，由此產生同證不同病的治療沒有辨析、療效評價留于主觀表淺不成體系的弊病；而結合辨病有助于加深對疾病的認識，合理彌補辨證治療的局限，其客觀的理化指標和病理改變也可建立起較完整的療效評價體系。

3）病證結合有利于中醫的現代化研究。從20世紀50年代以來，在此思路的指導下已經取得了許多成就，如沈自尹等進行的腎本質研究、陳可冀等進行的血瘀證和活血化瘀療法的研究、劉平等進行的肝纖維化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中醫理論的物質基礎和科學內涵，闡明中醫藥治療的效果和機制。路甬祥認為中西醫結合是對中西醫學各自優勢的互補和集成，是汲取了中醫學宏觀整體和西醫學微觀局部的各自優勢，相互取長補短和相輔相成，是整體醫學時代所追求的目標，可能是中西醫兩種醫學體系交叉融合的切入點。

3病證結合與西醫院校的中醫教育

筆者所在大學的中醫教學一般安排在第二學年的第二學期，此時已完成解剖、生理、病理等基礎課程，正在學習診斷學并進行臨床的見習，針對這種情況，筆者試著在部分內容采用病證結合的教學模式，學員普遍反映內容更有說服力，更容易理解，提高了學習興趣，取得了較好的教學效果。與單一的辨證論治相比，病證結合的模式在教學中有以下幾方面的優勢：

1）使中醫的診斷更加規范，與西醫的銜接更加順暢，極大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困難或錯誤，也使西醫院校學生能夠與所學的西醫知識進行對比分析，不但容易理解，而且加深了對中西醫臨床診療思路和方法差異的認識，更能體悟中醫的特色。

2）更加貼合臨床實際，使學生能夠迅速地學以致用，提高了學習興趣。

3）使學員了解中醫的最新發展和研究成果，能夠以現代科學的角度解讀中醫，揭開中醫的神秘面紗，對中醫有較為客觀的認識。對于西醫院校的中醫教育，由于課時等客觀條件和學員專業的特殊性，筆者認為有必要調整其教學目的，將重點放在對中醫學的認識上。而在當前的文化、知識背景下，如何在有限的課時內，以學生比較容易理解的方式，傳達中醫理論和診療的科學內涵，或許需要中醫教育工作者在教學方法、教學模式等多方面進行積極的探索。

作者：李勇進 張映城 顧雨芳 單位：第二軍醫大學附屬長征醫院中醫科