1資料與方法

1.1一般資料

本組22例，男5例，女17例，年齡20-75歲，全組患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超檢查確診為LC適應(yīng)癥，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石12例，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石10例，其中有下腹部手術(shù)史1例，上腹部手術(shù)史1例。

1.2手術(shù)方法

所有患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)間均是在入院后48h內(nèi)。

①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均采用全身麻醉方式，CO2人工氣腹，壓力控制在≤13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

②手術(shù)過程：患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)三孔或四孔法穿刺，建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟簽?2-14毫米汞柱，先游離粘連組織，辨別膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并給予夾閉切斷，最后切除膽囊。

③術(shù)后治療：抗生素的使用是在患者入院后即開始使用，停止時(shí)間是待到患者術(shù)后體溫恢復(fù)正常方停止使用。患者在術(shù)后24h即給予流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體能量。術(shù)后48h，若患者沒有異常情況出現(xiàn)，則可拔除膽囊床引流。

2結(jié)果

在本組資料中的22例患者中，膽囊三角處理困難或出血17例(77.3%)，十二指腸損傷1例(4.5%)，膽總管損傷2例(9.1%)，右肝管及肝總管各損傷1例(4.5%)，，均因慢性炎癥致三角區(qū)粘連分離困難致出血或牽拉，電鉤灼傷，我們均采用開腹修補(bǔ)或T管引流并切除膽囊。經(jīng)治療后本組資料的22例患者在術(shù)后住院10～23d，平均住院時(shí)間為14.5d后均臨床治愈，并沒有發(fā)生后續(xù)并發(fā)癥，對(duì)全部病例均進(jìn)行1～5年的隨訪，有1例患者死亡膽囊癌，其余患者仍健在。

3討論

3.1中轉(zhuǎn)開腹的原因

3.1.1患者的病理特點(diǎn)

慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連分離困難，Calot三角致嚴(yán)重致密粘連，膽囊三角解剖不清，單純追求LC成功率可能使得膽道損傷的發(fā)生率升高。本組17例因膽囊三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹。本組有1例十二指腸損傷系膽囊三角分離困難導(dǎo)致粘連組織損傷所致。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，往往膽囊管處有結(jié)石嵌頓，此時(shí)三角區(qū)組織水腫，組織分離易斷裂，增加手術(shù)難度，如強(qiáng)行操作，極易損傷而致膽漏。患者的膽管解剖變異，因右肝管匯入膽囊管，右肝管與膽囊管或膽囊管與肝總管并排走行極易損傷。本組有一例右肝管損傷與局部粘連嚴(yán)重強(qiáng)行分離有關(guān)，而肝總管損傷與解剖變異有關(guān)，均系術(shù)中術(shù)野有膽汁樣滲液給予中轉(zhuǎn)開腹。

3.1.2醫(yī)師的技術(shù)因素

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中牽掛不當(dāng)，辨別錯(cuò)誤，誤將肝外膽道當(dāng)成膽囊管鉗夾，操作粗暴，解剖膽囊時(shí)太靠近膽管導(dǎo)致撕裂，以及難以控制的出血，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為4%，因膽囊三角炎性粘連致密，盲目電凝電切導(dǎo)致出血，盲目鉗夾，造成出血及膽管損傷，在手術(shù)過程中，如遇到分離困難，動(dòng)脈出血，膽道解剖辨別不清以及出現(xiàn)副損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，對(duì)已發(fā)生的副損傷及時(shí)給予處理防止不良后果發(fā)生，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2降低LC中轉(zhuǎn)開腹率的方法

術(shù)者必須具備良好的心理素質(zhì)及熟練的操作技術(shù)，對(duì)有病程長，B超提示膽囊壁厚膽囊充滿結(jié)石，疼痛頻繁發(fā)作，以及有上腹部手術(shù)病史的慎用LC，要準(zhǔn)確辨認(rèn)肝外三管，膽囊管與肝總管匯合部上下1厘米的膽管是損傷的高發(fā)區(qū)，炎癥期膽囊頸部結(jié)石嵌頓，局部粘連水腫，分離時(shí)極易損傷。避免過分牽拉，使但囊管與肝總管夾角變形，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而鉗夾切斷。不可能隨意切斷不明結(jié)構(gòu)，盡可能采用鈍性分離。膽囊嚴(yán)重萎縮，Calot三角致密粘連，腹腔粘連嚴(yán)重，或解剖變異應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹。剝離膽囊時(shí)應(yīng)注意其解剖層次，避免膽囊出血，如出血量多且電凝不止時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。