1循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀

但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項(xiàng)工作還有待加強(qiáng)。中國循證醫(yī)學(xué)中心李廷謙對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗(yàn)32939篇論文中，屬RCT（隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗(yàn)（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學(xué)循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學(xué)習(xí)循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學(xué)為主，中醫(yī)學(xué)人才并不多，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進(jìn)一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。

2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑

2.1對中醫(yī)學(xué)循證的思考

中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國內(nèi)以來，中醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健薄＿@些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐

2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維

以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵學(xué)生積極參與。具體的說，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過見習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合

中醫(yī)學(xué)要適應(yīng)時代的發(fā)展，就必須提出新的中醫(yī)循證觀念。但是由于中醫(yī)學(xué)與基于循證理念上的西方醫(yī)學(xué)是不同的兩個學(xué)科，其理論也有著極大的差異，所以在中醫(yī)學(xué)循證之路上，中醫(yī)的精華思想不能拋棄，而應(yīng)該在繼承中醫(yī)核心思想的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)里的循證元素盡可能的發(fā)揮出來。中醫(yī)理論體系的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治。整體觀念更偏向于理念，需要在治療疾病或預(yù)防保健過程中體現(xiàn)出這種理念。辨證論治，是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析有關(guān)疾病的資料以確立證候，論證其治則治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過程。中醫(yī)的循證，其實(shí)應(yīng)該是辨證論治的升級。千百年來，中醫(yī)學(xué)所循的證，以中醫(yī)經(jīng)典、名家醫(yī)案為主，這些文獻(xiàn)資料都是中醫(yī)體系中的重要組成部分，除了部分存在極端迷信或玄乎的資料外，其他精華部分都可以作為指導(dǎo)中醫(yī)師治療疾病的證據(jù)。但是這些證據(jù)中部分證據(jù)可能因?yàn)闀r間的推移，其中的治法已經(jīng)不能適應(yīng)時代的要求，所以我們在搜集當(dāng)代證據(jù)方面也需要努力。獲得臨床科研所取得的最佳證據(jù)，就要應(yīng)用臨床流行病學(xué)的研究方法和循證醫(yī)學(xué)的研究方法，即臨床研究要采用多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。基于當(dāng)代的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)的資料與文獻(xiàn)，說服力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于古代個別醫(yī)家的醫(yī)案。

作者：王娟 譚玖清 余雨 唐成林 黃思琴 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院針推教研室