一、不合理用藥問題

1.抗菌藥物的不合理使用

(1)未按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬锏氖褂脩?yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及結(jié)合臨床癥狀選用。臨床診斷、細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏試驗可作為選藥的重要參考。但受條件限制或病情危急時,亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用,可靠性較差。選藥時還應(yīng)根據(jù)病人全身情況,肝、腎功能,感染部位,藥物代謝動力學(xué)特點,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能性、不良反應(yīng)和價格等方面因素綜合考慮。因此使用抗菌藥物應(yīng)有的放矢,不可濫用。(2)未按照抗菌藥物分級合理原則使用。根據(jù)國家衛(wèi)生部2008年3月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”?？咕幬锸褂脩?yīng)嚴(yán)格遵照各級醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限的原則,逐級把關(guān),才能保證抗菌藥物用藥的安全。(3)抗菌藥物更換頻繁。有一份醫(yī)囑三日內(nèi)輪換使用了七種抗菌藥物?？咕幬锏寞熜Т嬖谝粋€周期效應(yīng),如使用某種抗菌藥物的療效暫時不好,應(yīng)考慮所使用抗菌藥物的種類和劑量,根據(jù)疾病性質(zhì)及病原菌為基礎(chǔ)調(diào)整治療方案。另外,給藥途徑、患者的免疫功能狀態(tài)也是影響抗菌藥物療效的因素。更換過快會造成用藥混亂,難以觀察藥物療效,且易誘發(fā)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。(4)圍手術(shù)期用藥不規(guī)范(時間、藥品選擇、用藥方法)。圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥應(yīng)提倡在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前0.5～2小時,1次足量給藥,以保證術(shù)中血液及組織內(nèi)足夠的血藥濃度。圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥藥品的選擇應(yīng)考慮該手術(shù)的常見菌、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的不良反應(yīng)以及藥代動力學(xué)特點等。抽查中發(fā)現(xiàn)我院圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇藥品不規(guī)范、時間過長,有的預(yù)防用藥甚至用至出院。而且長期使用抗菌藥物可造成各種不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。

2.中藥注射液的不合理使用

(1)中藥注射液中加入其他注射劑。中藥成分復(fù)雜、原料不穩(wěn)定、工藝千差萬別,藥效及性能不易控制,有效成分為大分子物質(zhì),故靜脈點滴時需要慎重,注射液中不易在添加其他注射液。典型病例:5%葡萄糖注射液250ml+復(fù)方丹參注射液20ml+10%氯化鉀注射液10ml。中藥注射液中加入其他制劑,加大了中藥制劑的不穩(wěn)定性。(2)重復(fù)用藥。燈盞細(xì)辛與燈盞花素注射液均為從植物燈盞花中提取的黃酮類有效物質(zhì),用于心腦血管疾病治療。抽查中發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)生將此二藥同一天前后靜滴。(3)配伍不當(dāng)。復(fù)方丹參注射液與川芎嗪注射液聯(lián)用,可使川芎嗪吸收減慢和生物利用度降低,而兩藥的作用強(qiáng)度均有降低。(4)未進(jìn)行辨證論治。臨床醫(yī)生沒有按照中醫(yī)辯證來用藥,不分寒熱虛實,發(fā)熱就用清開靈,感染就用雙黃連,心血管病就用丹參,體虛就用參脈針。

3.雙歧活菌藥物的不合理聯(lián)合用藥即抗菌藥物與活菌制劑合用

抗菌藥物殺滅體內(nèi)的細(xì)菌也包括各種益生菌?？咕幬飳⒒罹苿缁?同時抗菌藥物由于活菌制劑的存在而藥效降低。如氧氟沙星與金雙歧合用,明顯降低此二藥物的藥效。

4.重復(fù)給藥

(1)在抽查的用藥中發(fā)現(xiàn)有奧美拉唑注射液與法莫替丁注射液合用,屬于重復(fù)用藥。H2受體阻斷劑可抑制胃酸分泌,用于治療消化性潰瘍。常用藥物有雷尼替丁、法莫替丁等,由于此類藥物價格相對便宜,故適用于消化性潰瘍根除幽門螺旋菌,療程完成后的后續(xù)治療及使用宜半量做長程維持治療。質(zhì)子泵抑制劑系作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的H+-K+ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用較H2受體阻斷劑更強(qiáng)、更持久。(2)多潘立酮系增加胃動力藥物,西沙比利系胃腸動力藥物,此二類藥品合用,屬于重復(fù)給藥。

5.給藥時間不當(dāng)或劑量不足或過量

(1)他汀類調(diào)脂藥物。他汀類藥物即羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制藥,臨床常用于降脂治療及冠心病心肌梗塞、心絞痛患者的穩(wěn)定斑塊治療。由于該酶的活性主要在晚上起作用,故該類藥物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀均為晚上一次口服。我院該類藥物使用中,最為常見的錯誤為未向患者專門交待晚上用藥事項,故影響他汀藥物調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊療效,同時又容易出現(xiàn)副作用及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)抗血小板凝聚藥物阿司匹林劑量不足。我院門診處方劑量多為每日25～50mg,使用劑量不足。使用阿司匹林可防治血小板凝聚,預(yù)防心腦疾患的發(fā)生,阿司匹林75～150mg為阻斷血小板凝聚的最佳劑量。

6.緩控釋劑使用不合理

常見錯誤為,為減少使用藥物的劑量而將藥物掰開減半使用,造成患者血壓驟然下降,由于血壓的劇烈波動,對心腦腎等器官造成損害。硝苯地平控釋片(拜心同)非洛地平緩釋片(波依定),此二藥為為緩控釋劑型的長效降壓藥,通過藥物表面的膜達(dá)到控制藥物緩慢釋放的作用,因此此類藥物不能夠嚼服或者掰開使用,以免破壞緩釋膜。

7.糖皮質(zhì)激素使用不合理

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用,是目前控制哮喘最有效的藥物。在重度或者嚴(yán)重哮喘時應(yīng)及早靜脈使用糖皮質(zhì)激素,首選甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍),其起效時間短,2～4小時起作用,也可選擇琥珀酸氫化可的松,注射后4～6小時起作用。而地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多,易慎用,哮喘癥狀緩解后糖皮質(zhì)激素應(yīng)及時減量,然后改口服或吸入劑維持。我院糖皮質(zhì)激素藥物的不合理使用主要表現(xiàn)在急性哮喘發(fā)作時首先使用地塞米松靜脈入液靜滴,并且出現(xiàn)靜脈用糖皮質(zhì)激素時間較長,癥狀緩解后未及時減量或改為吸入劑。糖皮質(zhì)激素的不合理使用,易造成治療效果不佳及出現(xiàn)激素副作用等后果。

8.鎮(zhèn)痛藥物使用不合理

癌痛三階梯治療方案有5條基本原則分別是按階梯用藥;按時用藥;無創(chuàng)給藥;個體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。鎮(zhèn)痛藥物分級使用原則是在低一級藥品不能控制疼痛的情況下,選擇另一階梯藥物,從而達(dá)到控制疼痛的目的。我院鎮(zhèn)痛藥物不合理使用主要表現(xiàn)為藥品階梯性更換不及時,尤其是懼怕嗎啡類藥品成癮性的出現(xiàn),極少使用第三階梯鎮(zhèn)痛藥物,即使使用也未按照按時用藥的原則,故而不能維持有效的血液濃度,因此鎮(zhèn)痛效果不佳。由于鎮(zhèn)痛藥物的非規(guī)范使用,對腫瘤患者未達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛治療,大大降低了患者的生存質(zhì)量。

二、分析原因

1.藥品基礎(chǔ)知識薄弱:隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展,對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求,要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握常見藥物的一般知識,有些年輕醫(yī)務(wù)人員由于基礎(chǔ)藥理知識不牢固,在醫(yī)囑及處方中出現(xiàn)基本性錯誤。

2.新的藥品及劑型出現(xiàn):由于不斷有新藥進(jìn)入臨床,醫(yī)生對新藥的劑量、劑型、給藥途徑、藥物的理化特性、藥物動力學(xué)不熟悉。

3.患者及社會的因素:目前由于醫(yī)患關(guān)系的緊張,造成醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療行為。

4.管理的問題:我院作為一家一級醫(yī)院存在較為突出的不合理用藥問題,這與醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理、院內(nèi)感染管理不到位密切相關(guān)。

三、結(jié)論

在基層醫(yī)院藥品的不合理使用廣泛存在,必須加強(qiáng)全院多部門的合理用藥學(xué)習(xí),藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院內(nèi)感染管理委員會等相關(guān)部門必須制定相應(yīng)制度、監(jiān)管到位,定期進(jìn)行用藥調(diào)查、處方評價、用藥點評,對存在問題及時通報、整改。