1建立信息化實施配套的專家組

醫院信息化實施，牽涉到許多專業的理論知識，諸如醫學影像、檢驗、臨床醫學、醫院藥學、醫學法律等，衛生部對各專業都有嚴格的要求，非本專業人員一般對這些要求不了解。現代醫院的信息化，不光是實現院內的財務系統，更要在遵循國家法律、法規的前提下，實施“臨床信息”管理系統。這就要求各相應專業，有相應的專家團隊把關，維護各專業的基礎數據和標準。軟件工程實施人員對各專業知識知之甚少，主要是從計算機軟件方面配合實施，并提供他們在其他醫院實施的方案作為參考。實施中如有專家組討論決定，可以快速提高可行性與實施進度，減少差錯并少走彎路。

2醫院各科室密切配合實施，維護好基礎數據

信息化工程是一個綜合工程，需要大量的基礎數據才能運行。蘭州市第一人民醫院實施的是杭州創業的HIS(4．2)版本系統，數據字典多達上百個，這其中有許多和臨床密切相關。諸如:ICD—10疾病和有關健康問題的國際統計分類編碼，ICD—9手術編碼信息等。還有些數據因醫院所在省份不同會有所差異，如醫院收費項目價格，醫保報銷限額標準與醫保藥品甲乙分類，病人來源的歸屬地等。相關科室應根據醫院當地的具體情況，準備好需要的數據，有國家標準的，一定要采用國家標準，否則影響病種上報。

2．1HIS(醫院管理信息系統)

HIS系統是醫院信息化的基礎平臺，醫院大部分的公用模塊都需要在HIS系統基礎上運行或與HIS系統連接運行，公用數據大部分需在HIS中維護，如大到醫院的科室、人員的權限;小到藥物使用頻次、用法等均需在HIS中給予維護，HIS是各模塊運行的基礎，信息化最基礎的工作，首先是維護好HIS平臺的基礎數據。

2．2LIS(檢驗信息系統)

LIS系統是醫學檢驗系統，應根據檢驗項目的分類，維護對應的檢驗室、組，并維護各檢驗室、組開展的對應項目組套，對正常范圍和危急值做出明確的標定，結合條碼系統，制定對應的檢驗流程。LIS系統的信息共享，可以借助HIS平臺實現，其也是信息共享中最先實現的功能。

2．3CIS(臨床信息系統)

新的HIS系統，采用醫囑與收費同步進行的方式，醫囑與收費項目有一定的對應關系，同時醫囑不等同于收費項目。臨床各科室應根據本科室疾病特點，制定科室醫囑名稱，并對應好收費項目，維護好醫囑組套，包括不計費用的文字醫囑等。根據各醫院的特點，建議醫囑組套中不應包括醫用材料和藥品，以免發生因材料、藥品廠家或價格變動，需要改動醫囑組套的情況。

2．4PACS(影像存儲與傳輸系統)

PACS系統是實現醫院影像共享的途徑，臨床科室可根據PACS系統，完成病人影像資料的會診、診斷，借助遠程會診平臺，甚至可以完成遠程會診。其投資費用較高，需在硬件上有較大投入，增加存儲、配備專業的高分辨率顯示器，蘭州市第一人民醫院該模塊已規劃，未進入實施階段。

2．5CPR(電子病歷系統)

新型的電子病歷系統，大都采用的結構化元素的病歷系統，其也是將來電子病歷發展的方向，為病歷質控自動化打下了基礎。各臨床科室應根據科室病種的具體特點，制定各科對應病種的入院記錄(主要是在查體上有較大差別)，設計好必要的結構化元素，做好各病種的入院記錄模板，并做好各科室醫學知情同意書文件模板，可參考北大醫院的知情同意書，并根據各醫院具體情況制定。

2．6病歷質控、臨床路徑系統

病歷質控系統分為病歷時限質控、內容質控兩大部分，時限質控主要針對全院病歷書寫時限來進行。有許多時間點的設定問題需要統一和維護，還有可替代病歷類別，再有消息提醒的時間確認。如入院記錄在病人入院狀態發生后，8小時內完成，提前2小時消息提醒，沒有可替代病歷類別。如果超時會被系統鎖定，不能書寫，只有通過超時申訴、解鎖處理后，才能繼續書寫病歷，但所有的過程都會被計算機記錄下來。病歷內容質控又分為運行病歷質控和終末病歷評審，包含三級評分制度。病歷質控需要維護各質控節點內容缺陷類別及明細，可參考三甲醫院病歷內容缺陷質控，缺陷內容及扣分標準明細，科室質控作為一級質控，質控員為二級質控，終末評審為三級質控。電子質控系統可以監測到關鍵元素是否缺失，元素填寫是否完整;但填寫內容是否合理，質控系統暫無法判定，需要病歷質控人員檢查完成。臨床路徑需要維護路徑病種、關聯疾病、入徑病種的具體路徑內容(包括每天的診療工作、護理工作、重點醫囑等內容)，可參考衛生部臨床路徑表制定，完成路徑以后，路徑系統可完成詳細的路徑統計情況(包括延遲、應入徑數和入徑比、變異等)。

2．7護理系統

護理系統是臨床信息的重要組成部分，需要維護護理記錄元素和模板、體溫單、生命體征記錄單等的內容、格式等，并可實現與醫生站信息共享。以上均是醫院信息系統包含的內容，還有許多模塊將不在論述，如手麻系統、抗菌藥物管理系統等，都需要維護很多基礎的數據，才能順利運行。

3實施試點

醫院信息化工程對很多醫院來說都是新的挑戰，醫院一般缺少計算機與醫學雙科的人才，即使做好充分的準備工作，也可能疏漏很多細節。如果同時全面鋪開，很可能引起混亂，造成患者就醫不便。我們的做法是每上一個主要模塊，先在測試庫中運行，測試成功后選一個科室，在正式系統中試運行，技術支持全面跟進，及時收集出錯、需改進信息，組織專家組論證、制定合理流程，及時做出相應調整，如此反復循環，直至模塊運行中再無較大問題出現，做全院推廣。

4信息反饋收集

HIS軟件是計算機工程人員和醫務人員合作開發的醫療系統軟件，由于種種原因，軟件很多細微方面不能貼合醫院的實際情況，甚至出現錯誤。這些問題，只有在系統全面運行過程中，才能慢慢顯現出來，計算機部門應及時收集好臨床一線反饋的信息，經專家組論證后，在流程中或是系統中加以改進。

5容災、備份

醫院信息系統，關系到廣大患者的醫療、安全、經濟等各個方面，一旦出現數據丟失，不僅影響醫院的經濟收入，更為重要的是直接影響病人的治療與安全，要充分意識到信息數據的重要性，做好數據備份工作，甚至應該是數層備份系統。

作者：張軍 單位：蘭州市第一人民醫院