本文作者：卞廣忠

1概述

1.1西醫對糖尿病腎病蛋白尿的認識：蛋白尿是糖尿病腎病最常見的臨床表現之一，是確診糖尿病腎病的必需指征。蛋白尿的發生機制是由于腎小球濾膜的通透性增大，致使血漿蛋白，特別是白蛋白大量漏出，超過近端腎小管對蛋白的重吸收能力而形成的。

1.2中醫對糖尿病腎病蛋白尿的認識：“蛋白尿”這個西醫術語在中醫理論中并沒有相關名稱與之對應，而“蛋白質”則屬中醫理論所說的“精微”、“陰精”、“精氣”的組成部分,蛋白尿的大量出現常伴有腎臟疾病的其他表現，如水腫、高血壓、腎區痛等，所以，亦可屬于中醫“水腫”，“眩暈”“，腰痛”等病癥的范疇。蛋白尿造成精微的喪失是因邪氣侵襲、臟腑功能失調所致。其中，脾腎失調是蛋白尿產生的根本機制；而風邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的發生及病情加重的過程中則有重要影響。

2辨證論治

2.1腎元虧虛癥見：尿中泡沫增多，面浮肢腫，腰膝酸痛，小便清長或短少，舌淡苔白，脈沉細無力。治法：培補腎元。方藥：金匱腎氣丸加減，常用藥物有附片、桂枝、生地、山茱萸、茯苓、山藥、牡丹皮、澤瀉、黃芪、蒼術、懷牛膝等。若伴五更泄瀉或下利清谷，日行數次，加補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等；腎藏精，肝藏血，精血互生，若腎精不足，肝失濡養，可導致肝陽上亢，可見頭暈頭痛，可加天麻、鉤藤、石決明等以平肝潛陽；若水腫較甚，血糖增高，且陰虛傾向加重則溫燥利水藥應中病即止，以免傷精耗液，主張用六味地黃丸加黃芪、蒼術、黃精、石斛、玉竹、天花粉、沙參等，以補腎潤肺養胃，控制血糖、尿糖，改善腎小球濾過功能。

2.2脾腎兩虛，氣血不足：癥見尿中有泡沫，口渴形瘦，精神倦怠，肢軟乏力，眼瞼微浮，畏寒肢冷，面色不華，心悸失眠，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。治法：補脾益腎、益氣養血。方藥：益氣固本湯加減，常用藥物有黃芪、蒼術、生地、熟地、山藥、茯苓、生牡蠣、五倍子、何首烏、黃精、麥冬、葛根等。若脾虛失運，大便溏薄，完谷不化，一日數行，按上方去麥冬、熟地加藿香、白術、廣木香、雞內金等，待腹瀉好轉后，合理調配優質蛋白糖尿病飲食。若血糖正常，但貧血癥狀明顯者，可選用歸脾湯加仙茅、仙靈脾等脾腎雙補，以增強造血功能。

2.3腎氣虧虛，濕熱內蘊癥見：尿中有泡沫，小便頻數，淋漓澀痛，腰痛綿綿，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細或數。治法：補腎清熱利尿。方藥：知柏地黃湯加味，常用藥物有黃柏、知母、山藥、生地、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、茅根、懷牛膝、杜仲等。男子尿道刺痛，會陰不適者，加通草、忍冬藤、炒山梔等。女子外陰瘙癢，少腹墜脹，帶下赤白者，用龍膽瀉肝湯配合外熏洗劑，藥用麻黃、苦參、蛇床子、枯礬、黃連。糖尿病腎病常合并泌尿生殖系感染，應予以重視，謹防上行感染對腎臟損害。

2.4瘀血阻滯：癥見尿中有泡沫，伴有面色晦暗，皮膚瘀斑，肌膚甲錯，腰痛固定不移，痛如針刺，夜間加重，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減，常用藥物有當歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、澤蘭、蒲黃、牛膝、大小薊、茜草、赤芍等。瘀血既是病理產物，又是致病因素，瘀血內停，阻滯氣機，水液運行不暢，溢于肌膚而形成水腫，故治療上應配以利水消腫，行氣活血，如陳皮、大腹皮、砂仁、冬瓜皮、澤瀉等，正所謂“氣行則血行，氣行則水行”。

3小結糖尿病腎病蛋白尿的出現總屬本虛標實，但不同的病理階段，不同的患者其本虛標實各有偏重。由于糖尿病腎病患者臟腑虛弱，應以扶正為主，根據辨證分型，分別以健脾、益腎或二者兼顧。在正虛與濕熱瘀血并存時，予以扶正祛邪，切忌祛除濕熱瘀血時不可過用苦寒滋膩之品，使祛邪不傷正，扶正不留邪。當糖尿病腎病蛋白尿合并嚴重高血壓、水腫、高脂血癥、感染、低蛋白血癥等情況時，應予以降壓、利尿、調脂、控制感染等對癥治療。

4養生蛋白尿纏綿反復，故在用藥的基礎上注意養生。

4.1合理控制飲食：糖尿病性腎病的早期治療以飲食治療為主。對于輕癥患者，僅用飲食療法，病情就可有不同程度改善。限制蛋白質的攝入，低蛋白飲食，有助于延緩腎臟疾病的進展。一般認為，應少用或不用植物蛋白，以免加重腎臟負擔。

4.2適當的運動：糖尿病性腎病患者根據其自身情況安排適當活動，ADA推薦至少應隔日運動1次，其運動的強度可以心率作為指標，控制在該年齡所達到的最高心率的60～80％。運動前后及時監控血糖，運動中隨身攜帶食品避免低血糖發生。或者每周散步3～4次，每次散步時間30分。