摘  要：肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%—85%。分子靶向治療是目前非小細(xì)胞肺癌最熱門也是最具前景的領(lǐng)域之一，其中的熱點(diǎn)分子包括EGFR、KRAS、ELM4-ALK、cMET等。以往的研究一直認(rèn)為ELM4-ALK融合基因與EGFR突變是不能共存的。近期，陸續(xù)有案例報(bào)道了ELM4-ALK融合基因與EGFR突變共存的病例。本文就ELM4-ALK融合基因及ALK突變基因的分子結(jié)構(gòu)，發(fā)生率、臨床特點(diǎn)及ALK與其他分子變異共存特點(diǎn)進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞：非小細(xì)胞肺癌  ELM4-ALK融合基因 EGFR突變基因
    正文
    肺癌是全球發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，其中，非小細(xì)胞肺癌的傳統(tǒng)治療方法有化療，放療，手術(shù)等。隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，分子靶向治療已經(jīng)成為了研發(fā)熱點(diǎn)，并初步取得了顯著療效。EGFR，EML4-ALK等靶點(diǎn)的分子抑制劑在臨床上的成功讓學(xué)者們將更多的精力投入到靶向分子的研究中，2011年ASCO大會(huì)提示腫瘤診療已經(jīng)進(jìn)入分子靶向治療的時(shí)代。以往大部分的研究都認(rèn)為，非小細(xì)胞肺癌中EML4-ALK多數(shù)情況下與EGFR及KRAS突變是相互排斥的[1-3]. 近期陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有EML4-ALK融合基因和EGFR突變共存的案例。在強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的時(shí)代，這部分患者其臨床表現(xiàn)有何特點(diǎn)？該如何治療？本文將就這些問題進(jìn)行探討。
    EML4-ALK融合基因的分子結(jié)構(gòu)及在NSCLC的發(fā)生率
    ALK(anaplastic lymphoma kinase 間變淋巴瘤激酶)是一個(gè)由1620個(gè)氨基酸組成的跨膜蛋白，屬于胰島素受體家族[4]。
    EML4(echinoderm  microtubule—associated  protein—like4)由 N末端堿基區(qū)、疏水的棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白區(qū)以及WD重復(fù)區(qū)3 部分構(gòu)成，屬于棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣蛋白家族。
    EML4-ALK融合基因是由日本學(xué)者Soda等在一名62歲有吸煙史的男性腺癌NSCLC患者的腫瘤組織中首次發(fā)現(xiàn)的。基因的重排發(fā)生在2號(hào)染色體短臂上的2區(qū)1帶和2區(qū)3帶。ALK基因的3′端與EML4基因的5′倒位融合，EML4基因斷裂后形成不同長(zhǎng)度的外顯子拼接片段，插入位置相對(duì)保守的ALK基因的19號(hào)、20號(hào)外顯子之間[5]，融合基因的ALK部分均為20外顯子編碼的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)片段，而EML4部分則為不同的外顯子片段，從而形成有11個(gè)變體的EML4-ALK融合蛋白[1, 2, 5-10]，融合基因大多都有致瘤性[11, 12]。
    文獻(xiàn)報(bào)道[13]，不加選擇的NSCLC患者EML4-ALK融合基因總發(fā)生率為3.4%（范圍0.4%-11.6%）。東方人群NSCLC患者的總發(fā)生率為4.1%，歐美人群為2.5%。Shaw等[8]在女性，亞裔，不吸煙或者是輕度吸煙（每年吸煙≤10包或戒煙≥1年者）這4個(gè)條件中至少滿足2個(gè)條件的141名肺腺癌患者的腫瘤組織中用FISH法檢測(cè)了EML4-ALK融合基因的發(fā)生率，結(jié)果顯示其發(fā)生率高達(dá)13%；在EGFR和KRAS均為野生型的不吸煙/輕度吸煙者則為33%。Zhang等[3]用RACE-coupled PCR sequencing 法在中國NSCLC患者中進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明在中國的非選擇性NSCLC患者中該融合基因的發(fā)生率為11.6%，EGFR和KRAS均為野生型的不吸煙/輕度吸煙者則高達(dá)42.8%。
    EGFR突變基因的分子結(jié)構(gòu)及發(fā)生率
    EGFR（epidermal growth factor receptor表皮生長(zhǎng)因子受體）具有受體酪氨酸激酶活性，屬于Ⅰ型生長(zhǎng)因子受體家族，由1個(gè)胞外配體結(jié)合區(qū)，跨膜區(qū)和一個(gè)胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成。
    EGFR基因位于7號(hào)染色體短臂的12-14區(qū)，由28個(gè)外顯子組成，突變多位于19-21外顯子（酪氨酸激酶功能區(qū)），其突變主要有3種類型：a. 19外顯子堿基缺失  改變了受體ATP結(jié)合囊（ATP-binding pocket，ABP）角度，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞對(duì)TKI的敏感性[14, 15]。Shigermatsu等[16]發(fā)現(xiàn)外顯子19突變的發(fā)生率最高，占EGFR突變總數(shù)的50%以上；b. 20外顯子點(diǎn)突變或堿基插入突變  20外顯子的點(diǎn)突變主要是第790位密碼子出現(xiàn)C-T轉(zhuǎn)換，從而引起該處的蘇氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼幔═790M），這一突變多見于藥物治療后的復(fù)發(fā)患者，突變后腫瘤細(xì)胞對(duì)TKI產(chǎn)生抵抗[17]，插入突變出現(xiàn)在第770-775位密碼子，插入片段為3-9個(gè)堿基，其臨床意義目前尚不清楚[16]；c. 21外顯子點(diǎn)突變主要是851位密碼子出現(xiàn)T-G轉(zhuǎn)換，亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榫彼幔↙858R），突變提高了腫瘤細(xì)胞對(duì)TKI的敏感性。
    在非選擇性NSCLC患者中，EGFR在美國的非小細(xì)胞肺癌腺癌患者中突變率約為15%[18]，在亞裔人群為30%-50%,且大部分是腺癌和支氣管肺泡癌。
    EGFR-TKI、ALK-TKI抑制劑與靶向患者的療效
    ALK的口服抑制劑PF-023451066（crizotinib)的I期臨床試驗(yàn)（NCT00585195或A8081001）開始于2006年。2009年ASCO（American Society of Clinical Oncology）年會(huì)上報(bào)道，PF-023451066的反應(yīng)率達(dá)53％ (10／19)，疾病控制率達(dá)到79％(12／19)。鑒于良好的安全性和高有效率，F(xiàn)DA批準(zhǔn)此藥研究直接進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，目前，該藥的全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。2011年ASCO對(duì)crizotinib的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了更新：入組NSCLC患者已達(dá)119例，中位PFS達(dá)到10個(gè)月（95%，8.2m~14.7m），客觀反應(yīng)率達(dá)61%（95%CI，52%~70%）。中位有效應(yīng)答時(shí)間為48wks，中位生存時(shí)間達(dá)1年的概率為81%。
    EGFR的抑制劑Gefitinib和Erlotinib目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的各線治療。IPASS研究[24]比較了一線使用EGFR-TKI與一線使用化療藥物的療效，該研究結(jié)果驗(yàn)證了EGFR突變對(duì)吉非替尼治療NSCLC療效的預(yù)測(cè)作用，EGFR突變患者是吉非替尼治療最大獲益人群。基于IPASS及其他三項(xiàng)小型臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，ASCO于今年4月發(fā)布了PCO(Provisional Clinical Opinion)，建議對(duì)晚期初治的NSCLC患者進(jìn)行EGFR突變測(cè)定以決定患者是進(jìn)行EGFR-TKI治療還是進(jìn)行化療[25]。
    EML4-ALK與EGFR臨床特征及異同
    EML4-ALK融合基因型患者與EGFR基因突變型患者有相似的臨床特征[8, 19]，多見于不/輕度吸煙的腺癌患者，但EML4-ALK融合基因型患者多為年輕的男性患者，且不能從EGFR TKI治療中獲益[8]。
    以往的文獻(xiàn)多認(rèn)為EML4-ALK融合型基因與EGFR基因突變是互為獨(dú)立的分子事件[1, 5, 8, 20, 21]，EML4-ALK融合型基因可能是繼KRAS之后的EGFR對(duì)TKI耐藥的另外一個(gè)原因[8]。但目前已報(bào)道有4例[3, 5, 22, 23]EML4-ALK融合型基因與EGFR基因突變共存型患者。