陰道感染性疾病是常見的婦科疾病，根據病因可分為十余種，其中以細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎、需氧菌性陰道炎、萎縮性陰道炎最為常見。隨著對陰道炎癥認識的深入，混合感染逐步引起人們的重視。陰道混合感染是由兩種或兩種以上病原體引起的陰道感染，病原體都可造成異常的局部環境而引起相應的癥狀和體征，并且都需要治療以完全根治急性的癥狀和體征。混合性感染的診治均較單一陰道炎癥困難。若混合感染未得到及時診治，易導致感染反復發作和治療失敗。因此，對陰道混合感染的全面認識，有助于陰道炎癥正確診斷和合理治療，對防止混合感染的復發及再發有重要意義。本文現就陰道混合感染的發病情況、臨床表現、診斷和治療做一闡述。

1陰道混合感染發病情況及臨床表現

1．1陰道混合感染的發病率和類型

關于陰道混合感染的發病率和類型，文獻報道不一。除了與作者觀察的病原體種類不盡相同有關外，還與下列因素有關:不同地區、種族人群中病原體的暴露率不同，且不同患者對同一癥狀的認識存在較大差異;不同研究單位實驗技術、設備、研究人員的水平存在一定的差異;陰道混合感染的診斷目前缺乏統一明確的標準，一些陰道炎因不符合現有的任何診斷標準而無法歸類;部分臨床醫生缺乏對混合感染的認識，僅憑臨床經驗決定做某種病原體的檢查，常常導致混合感染的病原體遺漏。綜合文獻報道，陰道混合感染占陰道炎癥的20%～50%。常見類型為細菌性陰道病(BV)+外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、VVC+需氧菌性陰道炎(AV)、BV+陰道滴蟲病(TV)、BV+AV、TV+AV等。Cepicky等［1］為評估外陰陰道混合感染和混雜感染的發病率以及硝夫太爾制霉菌素陰道片的治療效果，對捷克布拉格LEVRET婦科門診70例主訴白帶異味或外陰瘙癢的患者進行臨床評估及革蘭染色和Giemsa染色鏡檢，篩查常見的陰道炎，包括VVC、BV、溶胞性陰道病(CV)、AV等。該研究發現混合感染占30%，最常見的組合為VVC合并AV(13/70，18．6%)，其次為VVC合并BV(4/70，5.7%)，11例患者不符合任何診斷標準，作者稱之為混雜感染，占15．7%。該研究表明VVC容易發生混合感染。?zyurt等［2］報道，74例經鏡檢或分泌物培養診斷的陰道炎中，混合感染為56．8%(42/74)。BV高達70．3%(52/74)，BV混合感染為80．8%(42/52)。BV+TV、BV+VVC、BV+VVC+TV感染率依次為37．8%(28/74)、14．9%(11/74)、4．1%(3/74)，該報道表明BV是最常見的陰道炎，且易于合并其他陰道炎癥，最常見類型是BV+TV，其次是BV+VVC、BV+VVC+TV。陳素文等［3］報道，在240例陰道炎患者中混合感染占40．83%(98/240)。衣原體(CT)、支原體、VVC、BV的混合感染率分別為72%(36/50)、70．83%(68/96)、53．85%(42/78)、53．12%(68/128)。TV有6例，其中2例為混合感染。該研究提示CT的混合感染率最高;支原體、VVC、CT、TV等均易與BV發生混合感染。范愛萍等［4］報道，在516例陰道炎中，混合感染率為23．06%(119/516)。TV占8．14%(42/516)，TV混合感染為73．81%(31/42);AV占14．73%(76/516)，AV混合感染為57．89%(44/76);VVC占36．63%(189/516)，VVC混合感染為37．04%(70/189);BV占61．63%(318/516)，BV混合感染為29．56%(94/318)。在4種常見的陰道炎中，TV的混合感染率最高，其次是AV、VVC、BV。林懷憲等［5］對2009年11月至2010年2月北京大學第一醫院婦科門診就診的246例陰道炎患者的陰道分泌物進行革蘭染色涂片鏡檢發現:混合感染占41．9%(103/246);AV最常與其他類型合并感染。混合感染以BV+AV最常見(55．3%，57/103)，其次為VVC+AV(24．3%，25/103)、TV+AV(14．6%，15/103)、VVC+BV+AV(4．9%，5/103)，AV+單純皰疹病毒(HSV)感染占1．0%(1/103)。以上兩研究均表明AV混合感染以BV+AV最常見，其次為VVC+AV和TV+AV。

1．2陰道混合感染的臨床表現

關于陰道混合感染的臨床表現，國內外報道也不盡相同。Mardh等［6］分析表明，混合感染一般比相應的單純感染導致的癥狀和體征更多。例如:CT+BV比單純的BV或CT感染發生宮頸黏膜異位易出血的頻率更高，占83%。研究提示:CT+VVC比單純CT感染更容易出現灰白勻質(P=0．02)或白色干酪樣分泌物(P=0．04)。CT+BV比單純CT感染患者更容易主訴異常陰道分泌物(P=0．04)，也更常出現異常陰道分泌物(P=0．0001)和灰白均質分泌物(P=0)的體征。生殖道疣+VVC比單純VVC更容易發生排尿困難(P=0．01)、腹痛(P=0．007)和下腹痛(P=0．001)。林懷憲等［5］的研究表明混合感染患者發生陰道灼痛增加，清潔度Ⅲ度、pH值偏高，乳桿菌減少等，與單一感染比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。然而，陳素文等［3］對240例陰道炎的分析表明:單純感染組有無臨床癥狀情況與混合感染組差異無統計學意義(P=0．206);單純感染各組間有無臨床癥狀情況差異有統計學意義(P＜0．01)，以衣原體臨床最具隱匿性;認為癥狀的有無與是否為混合感染無關，而與病原體的種類有關。

2陰道混合感染的診斷

混合感染的臨床表現不特異，可以無明顯的癥狀和體征，可以呈現某一種病原體感染的臨床表現，也可以出現多種病原體感染的臨床表現。若臨床醫生僅憑經驗決定做某種病原體的篩查，常導致混合感染的病原體遺漏。CT、TV等常見性傳播疾病的混合感染率很高，臨床檢查時應特別注意有無混合感染。常規行陰道微生態檢查是發現混合感染的重要手段［5］。結合陰道分泌物性狀、pH值、胺試驗，通過分泌物濕片鏡檢查找線索細胞、滴蟲、菌絲、芽孢及孢子，進行WBC計數和AV評分，可同時對BV、TV、VVC及AV做出診斷。對陰道分泌物進行革蘭染色，采用Nugent評分法可診斷BV，并通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優勢菌、機體炎性反應和原因菌等形態學指標，結合陰道pH值、過氧化氫、白細胞酯酶等功能性指標，對陰道微生態進行全面評價，系統地掌握陰道微生態狀況，做出準確全面的診斷。

3陰道混合感染的治療

對于陰道混合感染，目前國內外尚無統一的診療規范。混合感染具有治療時間長、易復發等特點。目前主張聯合用藥覆蓋所有病原體，減少相關的異常菌群，避免其對乳桿菌生長產生抑制，重建陰道微生態平衡。