摘  要：目的：探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的手術(shù)方式及臨床效果。方法：將79例重型顱腦損傷患者隨機分為兩組，觀察組40例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，對照組39例采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況并進(jìn)行對比分析。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），而中殘率和長期昏迷則低于對照組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.50%、66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷具有操作簡便、減壓徹底等優(yōu)點，可明顯改善預(yù)后，減少后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣開顱術(shù)；療效觀察
    伴隨著我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，現(xiàn)代工業(yè)和道路建設(shè)的突飛猛進(jìn)，顱腦創(chuàng)傷患者呈明顯增加趨勢， 重型顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，病死率一直保持在30%~50%[1]，是救治的重點難點，開顱手術(shù)是救治的關(guān)鍵。而如何降低重型顱腦損傷患者的高病死率和致殘率一直是困擾著神經(jīng)外科專家及學(xué)者的難題。近年來國內(nèi)外普遍推廣采用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的死殘率[2]。本院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者40例，獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：
    一、資料與方法
    1.1 一般資料
    本組79例患者均為本院2006年1月~2010年8月收治的重型顱腦損傷患者，均昏迷，生命體征有不同程度改變，入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）：6～8分者43例，3～5分者36例。致傷原因：交通傷48例，高處墜落傷25例，砸傷或打擊傷6例。受傷機制：加速傷22例，減速傷53例，機制不明確4例。著力部位：枕部著力32例，額部20例，顳部17例，頂部10例。所有患者入院即行頭顱CT，損傷類型包括：廣泛腦挫裂傷，急性硬膜下血腫、急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)血腫，腦干損傷，彌漫性腦腫脹。腦挫裂傷部位：廣泛性單側(cè)額顳葉挫裂傷或伴腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫35例，單側(cè)額顳頂葉挫裂傷或伴腦內(nèi)血腫36例，雙側(cè)額葉挫裂傷8例。血腫量30~40 ml 25例，40~60 ml 41例，60~90 ml 13例。中線結(jié)構(gòu)移位大于1.0 cm 45例，大于2.0 cm 34例。發(fā)病至入院時間1~13 h，平均（4.6±1.1） h。并隨機分為兩組，觀察組40例，男29例，女11例，年齡12~75歲，平均（36.7±6.9）歲，一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大19例，瞳孔正常7例。對照組39例，男27例，女12例，年齡13~72歲，平均（36.9±7.2）歲，一側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大20例，瞳孔正常6例。兩組患者年齡、性別、病種、出血量、出血部位、GCS評分及顱腦CT等方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
    1.2 治療方法
    所有患者均CT明確診斷，觀察具備手術(shù)指征，均在入院后0.5~1 h內(nèi)接受手術(shù)治療。常規(guī)治療：保持呼吸道通暢，開放補液通道、抗炎、脫水利尿、止血、抗休克、脫水、腦保護(hù)、防感染、輔助支持治療，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對照組采用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療，根據(jù)血腫、梗死灶部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，開顱減壓，清除血腫及行梗死壞死腦組織切除，內(nèi)、外減壓術(shù)，骨窗大小6 cm×8 cm，骨窗底部高于耳廓上方，弧形剪開硬腦膜減壓。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，全身麻醉開顱，外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm。減壓窗12 cm×15 cm，在保證腦膜中動脈完整的前提下，緩慢放出部分血性液，再放射狀剪開硬腦膜，去除骨瓣，清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織，硬膜敞開，擴大硬膜腔減張縫合，行梗死壞死腦組織切除，內(nèi)、外減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置硬膜下引流管，并行常規(guī)切開術(shù)，重視腦保護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)藥物支持和改善微循環(huán)。兩組患者在發(fā)現(xiàn)梗死灶后第1~2天給予尼莫地平、低分子右旋糖酐治療，治療時間15~30 d；康復(fù)期給予高壓氧治療。手術(shù)后隨訪6~36個月，平均（13.5±3.8）個月。
    1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
    根據(jù)格拉斯哥預(yù)后積分（glasgow outcome scale，GOS）評分法評定療效[3]，1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強直狀態(tài)；3分：重殘，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。
    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
    采用SPSS 13.0醫(yī)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
    二、結(jié)果
    2.1 兩組患者治療前后不同時間點GCS評分的比較
    觀察組GCS評分在術(shù)后7、14 d較對照組明顯提高（P<0.05），見表1。
    2.2 兩組患者預(yù)后比較
    觀察組恢復(fù)良好為50.00%，較對照組的10.26%明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較
    觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，對照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。
    2.4 兩組顱內(nèi)壓比較
    觀察組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓下降速度和幅度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。
    三、討論
    交通事故經(jīng)常導(dǎo)致重型顱腦損傷，其發(fā)生率國內(nèi)外均較高，與人口密度、道路擁擠以及交通工具的增加等多因素有關(guān)，而且以機動車受傷占絕大多數(shù)。文獻(xiàn)[4]報道車禍所致的顱腦損傷多為重型顱腦損傷，且多為合并傷。GCS評分作為迅速估計顱腦損傷及預(yù)后的指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于臨床。普遍認(rèn)為入院時GCS 3～8分為重型顱腦損傷，死亡率達(dá)50%~60%。而GCS 3分的死亡率接近100%，罕有幸存者[5-6]。本組研究顯示：觀察組療效優(yōu)于對照組，病死率較對照組低，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有專家研究，早期采用大骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害[7]，提高了治療的成功率，降低了病死率，改善了患者生存質(zhì)量。