隨著腹腔鏡及內鏡微創治療技術迅速發展，腹腔鏡膽囊切除術( LC) 已成為治療有癥狀的膽囊結石的金標準［1］，內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術( EST) 聯合 LC 已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的重要方法［2］。我科 2008 － 01—2010 － 12，共施行 EST 聯合 LC 60 例，取得較好療效。現將護理報道如下。

1 資料與方法

1． 1 一般資料

本組 60 例，男 40 例，女 20 例，平均年齡 65 歲。入院時有不同程度的黃疸、腹痛、畏寒、發熱等癥狀。經彩超及MRCP 或 CT 檢查，所有病人均確診膽囊結石。其中 40 例診斷為膽總管結石，結石大小 0． 5 ～3 cm。

1． 2 治療方法

常規行 ERCP，成功者明確膽總管結石后，行EST，留置鼻膽管引流。EST 后禁食 24 h，給予抗感染、抑酸、補液治療。如無并發癥發生，病情穩定 2 ～ 6 d 后在全身麻醉下行LC。LC 為四孔法完成。

1． 3 護理方法

1． 3． 1 術前護理: ①心理護理: 對于新的治療方法，病人及家屬缺乏相關知識，可能會有疑慮，擔心手術是否安全、有效，所以治療前應向病人及家屬詳細介紹手術的方法和過程，可能存在的不適及并發癥，讓治愈的病人現身說法，耐心傾聽病人的訴說，減輕病人的心理壓力，以取得術中的配合。②EST 術前護理: 術前禁食 6 h，上午檢查者術日晨禁早餐，下午檢查者，早晨可進流食［3］，并注意患者生命體征情況，取下活動的假牙，術前 30 min給予哌替啶 50 mg，地西泮 5 mg，山莨菪堿 10 mg 肌注，2% 利多卡因噴灑咽喉部，起到麻醉、鎮靜、鎮痛及減少胃腸蠕動的作用，并給予吸氧 3L/min，監測血氧飽和度及心電圖。③LC 術前護理: LC 前晚進食清淡的半流質，如面條、饅頭等，禁食易產氣的食物，如豆漿、牛奶等，術前 6 ～8 h 禁食禁飲。皮膚準備: 術前囑病人洗澡，對臍部應徹底清洗，可用棉簽蘸取肥皂擦洗，動作輕柔，以免擦破皮膚。術前 30 min 遵醫囑肌內注射東莨菪堿 0． 3mg，苯巴比妥鈉 0． 1 g。

1． 3． 2 術后護理: ①一般護理: 絕對臥床休息，禁食 2 d，胃腸減壓 3 d，并解釋禁食及胃腸減壓的必要性，使其自覺配合。注意神志，生命體征及腹痛情況，常規檢測血淀粉酶及抗生素治療。②EST 術后并發癥護理: 做好并發癥的觀察與護理: 本組發生出血2 例，占3． 3%，一般在術后的2 ～3 d 發生，表現為嘔血或柏油樣便，嚴重者可發生失血性休克。故應嚴密觀察生命體征及嘔血、黑便情況，發現異常，立即報告醫生，必要時可重復進行內鏡治療。治療后全部好轉出院。本組發生 6 例急性胰腺炎，占10% 。術后嚴格限制飲食，注意觀察腹痛的性質，持續的時間及血淀粉酶的變化等，按醫囑給予抗感染及奧曲肽經輸液泵持續12 h 給藥，經治療后，全部好轉出院。③LC 術后護理: 患者術后麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向對側，以減輕患者的不適。待麻醉恢復、血壓平穩后改半臥位，以利于呼吸與引流。給予持續低流量吸氧，術后 12 h 嚴密監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸變化，以防由于 CO2氣腹造成高碳酸血癥的危險。加強病人的疼痛護理，給予心理安慰，必要時遵醫囑給予非阿片類鎮痛藥物。術后當天禁食，8 h 后可適當飲水以促進腸蠕動［4］，通氣后可進食流質、半流質，并逐步向普食過渡。術后 6 h 鼓勵病人床上坐起，如無頭暈等不適可下床，促進腸蠕動恢復，減少肺部感染、尿潴留等并發癥發生。密切觀察切口情況，保持各種引流管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質及量并記錄。④LC 術后并發癥的護理: 監測血壓及脈搏變化，如發現脈搏增快、血壓下降，腹腔引流管引出鮮紅色血性液體，可能為腹腔內出血，及時報告醫生并采取相應措施。觀察有無腹痛、腹脹等不適，腹腔引流管有無膽汁樣液體流出，注意有否膽漏發生。觀察血氧飽和度情況，保證充分的氧氣吸入，中低流量吸氧不但可提高血氧飽和度，改善呼吸功能，而且還可預防氣腹時大量的二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發生［5］。

1． 3． 3 出院指導: 囑患者生活有規律，保持情緒穩定，飲食清淡、易消化、少刺激( 如碳酸飲料、咖啡、濃茶、辛辣調味品等) ，少食多餐，避免粗糙、過冷、過熱、高脂肪、高蛋白等飲食，勿暴飲暴食。定期復查彩超，如病情有變化及時就診。

2 結果

60 例病人全部成功行 ERCP，其中 40 例行 EST 并取盡膽總管結石。20 例病人均成功地在全身麻醉下實施了 LC，未出現并發癥。3 討論EST 聯合 LC 是治療膽囊結石合并膽總管結石的安全、有效、可行的微創治療方法［6］，具有創傷小、痛苦小、術后恢復快等優點。易被廣大結石患者所接受，值得廣泛推廣。而圍手術期的精心護理是手術成功的重要步驟之一，能有效地促進患者配合和術后恢復。要求護理人員在臨床工作中必須掌握豐富的專業知識及技能，掌握疾病的特點，對該手術患者做到心中有數，密切觀察，準確判斷，及時處理，預防并發癥的發生。