摘  要：借鑒國際典型國家的醫療保障制度，對建立符合中國特色的農村醫療保障制度非常重要。本文通過比較世界上典型的5種醫療保障模式，提出在制度優化中應注意：明確制度提供基本醫療服務的定位，政府承擔籌資的主體責任，建立有效的醫療費用控制機制，構建醫療保險法律體系，加強制度配套改革，探索有中國特色的農村醫療保障制度。
關鍵詞：新農合，制度優化，借鑒  
        我國新型農村合作醫療制度于2003年開始試點，2008年全面推進，制度的實施一定程度緩解了農村居民的因病致貧、因病返貧問題，與此同時,也出現諸多不盡人意情況。“他山之石,可以攻玉”。研究國外不同醫療保障模式及其特點，借鑒不同醫療保障制度的先進經驗，可為我國農村居民醫療保障制度的優化提供有益啟示。
        一、典型國外醫療保障模式
        根據醫療保障基金的籌集方式，世界各國的醫療保障制度大致可以劃分為免費醫療保障即國家福利型、社會醫療保險、社區合作醫療、商業醫療保險和儲蓄式醫療保險5種不同模 。
        免費醫療保障也稱國家醫療保障或全民醫療保障，是指國家通過財政調節，將部分稅收有計劃的劃撥給有關部門或者公立醫院，用于支付保障對象就診費用的制度。主要代表國有英國、加拿大、瑞典、丹麥等發達國家以及馬來西亞、越南等發展中國3。由于保障對象是全體公民，自然也覆蓋了全部農村居民。實行免費醫療保障模式的國家，基本上是通過公立醫院提供醫療衛生服務，醫務人員薪酬由政府財政支付。
        社會醫療保險指的是由國家出面，以社會保險形式組織的向農民提供因生病、受傷或生育所需醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性、籌資多元性、權利義務對等性、政府主導性、非贏利性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常情況下個人只需要承擔小部分的費用4 。目前世界上有100多個國家(地區)實施社會醫療保險模式，其中日本和德國最具有代表性。
        社區合作醫療是一種依靠社區力量，通過群眾集資（通常情況下政府也給予一定補助）建立的社區范圍內的醫療保障制度。社區合作醫療遵循 “風險共擔、互助共濟“的原則，通常采用預付制的支付方式來解決參保人及其家庭成員的醫療、預防、保健等服務費用5”。該模式具有自愿參加、政府引導、互助共濟、有限保障和權利義務對等五個方面的顯著特點。以我國傳統的農村合作醫療、泰國的健康卡、巴西的家庭健康計劃最為典型。
        所謂商業醫療保險，是指把醫療保險作為一種特殊商品，并按照市場經濟法則進行經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上，買方可以是企業、社會團體、政府或個人，賣方則是營利性或非營利性醫療保險公司。該模式的醫療保障資金主要來源于參保者或其雇主所繳納的保險費，也有一部分來源于保險費在金融市場投資獲得的紅利回報。一般而言，政府不補貼不出資。美國是當之無愧的典型的商業醫療保險國家。
        儲蓄醫療保險是以家庭為單位，強制性進行醫療基金儲蓄的醫療保險制度。其特點是通過縱向逐步積累，解決國民患病就醫所需醫療保險基金。新加坡為儲蓄式醫療保險的代表國家。
        二、代表性國家醫療保障模式做法、經驗及不足
        （一）英國的免費全民醫療保障體制（NHS）
        英國是世界上最早實行免費全民醫療保障體制（National Health Service,簡稱NHS）的代表性國家，其 NHS主要有5個方面內容：第一，保險全民化。無論是何種族、身份、性別、年齡，凡系英國公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的資金主要來自國家稅收和社會保險基金、中央和地方財政預算；第三，三級衛生服務網絡責任明確，功能互補。中央醫療服務機構主要負責疑難疾病的診治和醫學科學研究,地區醫院主要提供綜合性醫療服務和專科醫療服務,地段（社區）提供最基本的全科醫生或家庭醫生服務。第四，城鄉居民醫療保障制度一體化，實行同一、無差別的醫療保障制度。第五，不同層級醫師薪酬支付有所不同。中央醫療服務機構及地區綜合醫療、專科醫療服務機構中的醫務人員，其薪酬是月薪制，在國家衛生服務中支付；而提供初級衛生服務的全科醫生，其報酬與服務地區的人員數量、個人行醫情況等掛鉤。
        由于存在第三方付費，患者對醫藥費用不敏感，英國醫藥費用財政負擔日趨嚴重。同時，由于醫生激勵不足，資源效率比較低下，很多非急性疾病需要花費很長時間的預約期才能得到有效治療。
        （二）日本的國民皆保險
        日本是繼德國、英國、挪威之后，世界第四個實現全民醫療保險的國家。日本健全的醫療保障體系為日本國民的健康長壽做出了重大貢獻。在20世紀60年代，日本政府規定所有國民必須參加醫療保險，并通過屬地與職業的不同，將居民納入到相應的醫療保險組織，實現了“國民皆保險”。日本醫療保險的基本構成如圖所示6。
        圖1-1  日本醫療保險的基本構成 
        以農業人口、個體經營者以及退休政府職員、退休教師等組成的醫療保險組織稱為“國民健康保險”。國民健康保險的基金主要來源于投保人的保險費和國家財政補助，其中，政府承擔了籌資的主要責任，財政支付比例達到50%，為所有保險種類承擔比例之最。農村居民個人交納部分與其支付能力掛鉤，以保證所有國民都能參保。
        國民健康保險支付水平較高，可以支付投保人及家屬70%的診療費。給付范圍也相對廣泛，除了一般醫療服務費用支付以外，保險還支付助產費、喪葬費、育兒補助等項目開支。投保人憑醫療保險證可自由選擇醫療保險的協議醫院就診。