１資料與方法

１．１方法

１．１．１實(shí)驗(yàn)組住院期間開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)施包干責(zé)任制整體護(hù)理。每位患者都有責(zé)任護(hù)士全面、全程負(fù)責(zé)，從入院到出院及出院后提供連續(xù)的、專業(yè)化的、個(gè)性化的、主動(dòng)的護(hù)理。評(píng)估患者的一般資料包括姓名、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、個(gè)人愛(ài)好、生活方式、生活規(guī)律、生活自理情況及心理狀態(tài)等，根據(jù)患者的具體情況，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，相關(guān)結(jié)核病知識(shí)宣教、治療知識(shí)等健康教育、出院回訪等。

１．１．１．１根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)調(diào)查資料評(píng)估影響患者服藥依從性的因素。（１）自身因素：年齡（年齡越大依從性越差）、文化、心理、宗教信仰、生活習(xí)慣、家庭背景等。（２）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的了解程度欠缺及治療知識(shí)的不了解。（３）藥物不良反應(yīng)：如肝功能損害、惡心嘔吐、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)帶來(lái)的后果而產(chǎn)生依賴。由于抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)較大，患者難以承受而影響治療依從性。（４）治療耐藥性：由于不規(guī)則用藥、亂用藥、使用藥物中斷而產(chǎn)生。（５）遺忘：研究表明，只有一半的患者遵從醫(yī)囑治療用藥，其中遺忘是常見(jiàn)的原因，遺忘是由心理作用產(chǎn)生，因?yàn)榛颊叻帟?huì)時(shí)時(shí)提醒自己生病。（６）治療費(fèi)用：結(jié)核病時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，如經(jīng)濟(jì)條件差，患者難以接受和堅(jiān)持。（７）生活不規(guī)律：有些患者治療隨意性大，存在自行中斷化療的情況。（８）療效不明顯：結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)（６個(gè)月至２年），患者往往感覺(jué)療效不明顯。（９）擅自停藥：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，錯(cuò)誤地以為疾病已治愈，患者癥狀減輕或消失而擅自停藥。

１．１．１．２不依從服用結(jié)核藥不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且致使治愈率降低和產(chǎn)生耐藥性。因此，為提高患者的治療依從性，本組從去２０１１推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，實(shí)施責(zé)任護(hù)士在治療、護(hù)理及健康指導(dǎo)等包干負(fù)責(zé)。以下幾個(gè)方面為實(shí)驗(yàn)組患者服務(wù)。

（１）加強(qiáng)疾病知識(shí)宣傳：從患者入院主管護(hù)士就對(duì)患者進(jìn)行入院介紹、入院宣教、入院評(píng)估，從而掌握患者的一般資料，了解患者的生理、心理、文化、家庭、對(duì)結(jié)核病的了解程度等，根據(jù)患者的具體情況制作小卡片———健康教育處方。每月召開(kāi)一次工休座談會(huì)或版報(bào)、宣傳冊(cè)、治療、護(hù)理等向患者和家屬講解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)生，傳播途徑、表現(xiàn)及并發(fā)癥的預(yù)防和觀察以及疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，告知正規(guī)、按療程服藥及遵從醫(yī)囑的重要性和必要性，以及產(chǎn)生耐藥性的危害性。使患者之間、醫(yī)患之間進(jìn)行溝通，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到提高患者治療的依從性。

（２）加強(qiáng)治療指導(dǎo)：提高患者的治療依從性，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合、醫(yī)護(hù)一體化的方式。醫(yī)生確定治療方案后向患者講解治療的療程、用藥方案等，護(hù)士制作發(fā)放健康教育處方向患者講解服用的藥物、服用方法、藥物的不良反應(yīng)及如何減少不良反應(yīng)的方法、注意事項(xiàng)等。護(hù)士每天通過(guò)治療及護(hù)理時(shí)與患者交談溝通，了解病情治療、服藥情況、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握情況，以及患者用藥后的反應(yīng)及效果觀察，及時(shí)與醫(yī)師溝通、反饋，并與醫(yī)師討論治療方案，為患者制定一個(gè)更合理、患者更能接受的治療方案，讓護(hù)士參與其中。與患者交談時(shí)，要使用親切的語(yǔ)言增加其信任感，根據(jù)患者情況和受教育程度提供淺顯易懂的口頭語(yǔ)和書(shū)面信息，向患者講解治療的必要性，合理接受治療，住院期間每日采用全程直接面視下督導(dǎo)全程化療（ＤＯＴＳ）。出院患者用藥方案盡量適應(yīng)患者的生活工作習(xí)慣，設(shè)計(jì)對(duì)患者友好且易行的包裝，簡(jiǎn)化用藥方案，在藥品的外包裝上用醒目的筆注明服藥方法或設(shè)置發(fā)光裝置來(lái)提醒患者按時(shí)用藥。叮囑患者把藥物放在使用方便的地方，建立服藥小卡片，并標(biāo)明用法用量，每次服藥使用鬧鐘提醒，對(duì)記憶力差、老年或耳聾的患者更要有耐心，最好在藥盒上寫(xiě)清楚用法及用量，防止錯(cuò)服和誤服。出院患者建立電話回訪登記本，責(zé)任護(hù)士每月電話隨訪或建立ＱＱ群，了解患者服藥有無(wú)任何不適及藥物不良反應(yīng)等情況，以便及時(shí)與患者交流，對(duì)患者做相關(guān)指導(dǎo)，教會(huì)家屬督導(dǎo)服藥。

（３）減少不良反應(yīng)及藥物因素的影響：藥物的不良反應(yīng)可影響依從性，因此加強(qiáng)用藥監(jiān)督，通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)推算給藥時(shí)間、劑量，要加強(qiáng)藥物信息的搜集和多與患者交流，根據(jù)患者情況盡量選擇高效、低毒、不良反應(yīng)小，聯(lián)合運(yùn)用，方案?jìng)€(gè)體化，服用方便，避免藥物的不合理使用及配伍，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，消除患者的思想顧慮，提高患者的依從性，從而提高療效。

（４）加強(qiáng)健康教育：健康教育的效果可直接影響患者對(duì)治療的依從性，通過(guò)健康教育建立一種良好的指導(dǎo)合作與參與型的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)各種各樣的形式和渠道的健康教育與患者加強(qiáng)聯(lián)系及信息交流，使患者充分了解疾病知識(shí)，回答患者提出的問(wèn)題，了解患者的用藥情況及督促科學(xué)用藥，向患者講解規(guī)律用藥的重要性及不規(guī)律用藥的危害性，使患者能堅(jiān)持、規(guī)律、按療程用藥，從根本上提高患者用藥的依從性。

（５）心理護(hù)理：心理護(hù)理是建立在與患者相互溝通與信任的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)與患者溝通，在開(kāi)始階段就讓患者了解其病情和治療，對(duì)每位患者進(jìn)行全面的評(píng)估。護(hù)士以和藹親切的態(tài)度與患者談心，傾聽(tīng)其心聲，給患者精神安慰，為其排憂解難，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，耐心聽(tīng)取患者主訴，給予充分的同情和理解，取得患者的信任，消除其恐懼、焦慮心理。提高患者正確認(rèn)識(shí)自己，認(rèn)識(shí)疾病，從精神和心理上樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的治療依從性。

（６）調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)：許多研究表明，支持系統(tǒng)的好壞與結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一定的關(guān)系。支持系統(tǒng)是一種社會(huì)心理，刺激因素會(huì)影響患者的身心健康，通過(guò)提供正確、合理的家庭社會(huì)支持，改善家庭和社會(huì)環(huán)境，讓家屬參與其中，并進(jìn)行監(jiān)督，能提高患者的治療依從性。對(duì)照組采用功能性護(hù)理：予以結(jié)核病常規(guī)護(hù)理，主管醫(yī)師每月口頭講解，對(duì)患者進(jìn)行單純治療上的宣教。

１．３全程規(guī)則治療依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Ｍｏｒｉｓｋｙ－Ｇｒｅｅｎ（ＭＧ）測(cè)評(píng)表從４個(gè)方面分析患者的服藥依從性。（１）是否偶爾或經(jīng)常忘記服藥。（２）是否不堅(jiān)持服藥。（３）當(dāng)自覺(jué)癥狀緩解時(shí)，是否擅自停止服藥。（４）當(dāng)有不良反應(yīng)時(shí)，是否自行減量或停藥。詢問(wèn)回答為“是”評(píng)為０分，回答為“否”記為１分。最后累計(jì)總分為４分即為服藥依從性佳，反之為服藥依從性不佳。由責(zé)任護(hù)士每月定期召開(kāi)一次公休座談會(huì)，講解治療及疾病等相關(guān)知識(shí)，并填寫(xiě)一般情況、服藥情況和病情評(píng)估表，每月對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)估，聽(tīng)取患者意見(jiàn)，并根據(jù)患者意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)措施，對(duì)未掌握治療相關(guān)知識(shí)及內(nèi)容的患者進(jìn)行再次宣教，直至掌握。出院患者的責(zé)任護(hù)士每月電話隨訪、評(píng)價(jià)１次，隨訪半年。

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用ＳＰＳＳ１３．０統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者藥物依從性進(jìn)行比較，采用χ２檢驗(yàn)，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１兩組患者服藥依從性比較實(shí)驗(yàn)組患者的服藥依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。２．２兩組患者治愈率比較實(shí)驗(yàn)組患者的治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。

３討論

結(jié)核病是一種慢性的、需要長(zhǎng)期正規(guī)抗撈治療的、呼吸系統(tǒng)的傳染性疾病，由于抗結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)大，很多患者難以堅(jiān)持服藥。因此，結(jié)核患者治療依從性的好壞是直接影響疾病治療的關(guān)鍵因素。所謂治療依從性，是指患者對(duì)治療和治療行為遵從的程度，也就是患者對(duì)醫(yī)囑用藥、是否定期服藥、是否配合治療等治療措施的遵從執(zhí)行程度，治療依從性的好壞直接影響治療效果。有學(xué)者研究表明，遵從醫(yī)囑規(guī)律用藥較好的肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)率僅為１．１％，遵從醫(yī)囑規(guī)律用藥一般的患者復(fù)發(fā)率為５．９％，遵從醫(yī)囑規(guī)律用藥差的患者復(fù)發(fā)率為５０．０％。本組對(duì)結(jié)核病患者在住院期間實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，即對(duì)患者實(shí)施包干責(zé)任制的整體護(hù)理，深入以“患者為中心”的理念，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)與患者溝通，對(duì)患者開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理，針對(duì)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，努力為患者提供全面、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者入院的資料搜集，對(duì)患者的整體一般資料進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者在住院期間的生理、心理、社會(huì)的全面評(píng)估，從而進(jìn)行綜合的、動(dòng)態(tài)的、反復(fù)的護(hù)理干預(yù)：

（１）對(duì)老年患者更多關(guān)心，特別是耳聾、記憶力下降、行動(dòng)不便等特殊情況的用藥指導(dǎo)，按時(shí)提醒、直接面視下督導(dǎo)服藥，并讓家屬參與其中，家屬每天可將所用藥物預(yù)先配好，并將所需藥物立于小卡片上，保證治療安全，監(jiān)督患者服藥，醫(yī)師盡量將療程的復(fù)雜程度降低，為患者提供安全、經(jīng)濟(jì)、合理、有效的方案，減少服藥次數(shù)，從而提高患者藥物治療的依從性。

（２）強(qiáng)化了責(zé)任護(hù)士與患者交流溝通，實(shí)施心理護(hù)理，給予理解和同情，與患者建立良好零距離的、伙伴型的護(hù)患關(guān)系，按照“引導(dǎo)－合作”型醫(yī)患模式，消除患者的思想顧慮，讓患者和家屬重視療程，使患者在接受護(hù)理過(guò)程中充滿信心，并積極主動(dòng)地參與到醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中。

（３）做好疾病知識(shí)及治療的宣教，在治療前給患者講解所用藥物的療程、藥物名稱、劑量、服藥方法及不良反應(yīng)等，教會(huì)患者對(duì)不良反應(yīng)的觀察，提示患者用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者督導(dǎo)診視的頻次，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥、按療程服藥。

（４）建立全面的、多元化的健康教育體系，根據(jù)患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的缺乏程度和文化教育水平進(jìn)行個(gè)性化的宣教，通過(guò)專題欄、書(shū)面指導(dǎo)、個(gè)別咨詢、團(tuán)體指導(dǎo)等方式進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的理解，讓患者認(rèn)識(shí)到遵從醫(yī)囑用藥的重要性。簡(jiǎn)化療程，重視藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)患者督導(dǎo)診視的頻次和對(duì)患者出院后的電話隨訪及督導(dǎo)，并追蹤觀察，針對(duì)在用藥過(guò)程中存在疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)，給予講解，提醒患者按時(shí)服藥。多與患者溝通，針對(duì)患者出現(xiàn)的具體情況對(duì)患者和家屬進(jìn)行依從性聯(lián)合干預(yù)，采用“醫(yī)護(hù)一體化”的整體護(hù)理。

（５）為患者提供全程的、全面的、專業(yè)的、個(gè)性化的護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者的治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）；實(shí)驗(yàn)組治愈率達(dá)９５．７４％，顯著高于對(duì)照組（８８．７６％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。本組結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)核病患者在住院期間實(shí)行包干責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，能有效提高患者的治療依從性，降低復(fù)發(fā)率和耐多藥結(jié)核病的發(fā)生，從而達(dá)到治療效果，提高治愈率。

作者：蹇澤英 單位：重慶市公共醫(yī)療衛(wèi)生救治中心八病區(qū)