1對象與方法

1.1調(diào)查對象

采用方便式抽樣方法對黑龍江省8家大型醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷898份，收回有效問卷786份，有效收回率為87.53%。問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行負(fù)責(zé)收集，問卷填寫后立即收回。入選標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院正式員工（包括聘任合同制）；工作滿1年，參與臨床工作，自愿參加。樣本包括臨床各科室和部分行政及醫(yī)技科室。樣本的年齡在20~56歲之間，平均年齡（31.24±7.73）歲；工作年限在1~35年，平均工作年限（8.15±7.77）年；樣本中男性220人（28%），女性566人（72%）；未婚的339人（43.1%），已婚的409人（52.0%）,其他38人（4.8%）；醫(yī)生299人（38.0%），護(hù)士414人（52.7%），行政人員25人（3.2%），醫(yī)技人員22人（2.8%）；中專及以下學(xué)歷的33人（4.2%），大專學(xué)歷197人（25.1%），本科學(xué)歷337人（42.9%），碩士研究生學(xué)歷以上的188人（23.9%），缺失項31人（3.9%）；初級職稱456人（58%），中級職稱193人（24.6%），副高級職稱71人（9.0%），高級職稱35人（4.5%），缺失項31人（3.9%）。

1.2研究工具

借鑒量表開發(fā)的程序和標(biāo)準(zhǔn)，采用文獻(xiàn)法收集問卷指標(biāo)池，通過專家咨詢和課題組多輪修訂后形成初始問卷，通過一次預(yù)實驗對問卷進(jìn)行了語言潤色與文字修正形成了最終問卷。問卷包括10個項目問題，采用6個等級尺度法進(jìn)行評分（1代表完全不正確，6代表完全正確）。

1.3統(tǒng)計處理

采用Epidata3.1對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行探索性因子分析，采用AMOS17.0軟件進(jìn)行驗證性因子分析，研究主要涉及的統(tǒng)計學(xué)方法包括：描述性統(tǒng)計分析、內(nèi)部一致性信度檢驗、探索性因子分析與驗證性因子分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基于探索性因子分析的醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量測量模型

借鑒量表構(gòu)建的基本方法與程序，采用SPSS17.0軟件將總體樣本（n=786）隨機分成2組數(shù)據(jù)，隨機的結(jié)果為樣本A為397人，樣本B為389人。將樣本A數(shù)據(jù)進(jìn)行因子可行性分析，KMO統(tǒng)計值為0.852>0.7；Bartlett球形檢驗相伴概率為0.000＜0.05，說明變量間并非相互獨立，取值有關(guān)系，適合作因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，按照特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，結(jié)果如表1所示。結(jié)果提示，主成分法的探索性因子分析提取了2個公因子。公因子1內(nèi)包含了醫(yī)護(hù)人員與患者彼此相互尊重、真誠、體諒、理解、信任和溝通順暢7個項目，我們將其命名為積極醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量；公因子2包括了醫(yī)護(hù)人員與患者彼此相互提防、猜忌與相互敵對3個項目，我們將其命名為消極醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量。

2.2基于結(jié)構(gòu)方程模型的醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量測量模型的驗證

探索性因子分析對數(shù)據(jù)具有一定依賴性，其結(jié)果不具有穩(wěn)定性，只能作為模型構(gòu)建的初始工具。結(jié)構(gòu)方程模型中的驗證性因子分析可以用來在一定理論指引下檢驗數(shù)據(jù)與理論假設(shè)的擬合度，進(jìn)而對模型的效度和穩(wěn)定性進(jìn)行可靠性評價。本研究采用樣本B進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型中的驗證性因子分析對構(gòu)建的二元模型進(jìn)行驗證，其中，結(jié)構(gòu)方程模型采用最大似然法。通過修訂的模型擬合指標(biāo)可以提示，考慮到部分測量條目存在共同變異，我們增加e6與e7，e6與e92組誤差變量相關(guān)之后，擬合指標(biāo)分析可以提示，P仍小于0.001，通過結(jié)構(gòu)方程模型研究文獻(xiàn)可知，當(dāng)樣本量較大時（通常大于150即為大樣本），P可以不作為擬合指標(biāo)，而近似誤差的平方根（RMSEA）＜0.08，χ2/df＜3，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＞0.90，修正的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＞0.90，比較擬合指數(shù)（CFI）＞0.90，本特勒-波內(nèi)特規(guī)范指數(shù)（NFI）＞0.90，綜合考慮結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指標(biāo)我們可以接收修訂后的模型，構(gòu)建的二元模型具有良好的結(jié)構(gòu)效度，見表2。

2.3測量模型的內(nèi)部一致性信度檢驗

通過探索性因子分析和驗證性因子分析檢驗，本研究所構(gòu)建的二元測量模型已經(jīng)具有良好的構(gòu)建效度，進(jìn)一步采用SPSS17.0對樣本數(shù)據(jù)B的10個測量條目進(jìn)行內(nèi)部一致性信度系數(shù)檢驗，結(jié)果提示，支持性互動關(guān)系條目的Cronbachs’ɑ系數(shù)為0.93，抑制性互動關(guān)系的Cronbachs’ɑ系數(shù)為0.72，二者都大于統(tǒng)計學(xué)常用標(biāo)準(zhǔn)0.70，表明構(gòu)建的二元測量模型具有較高信度。

3討論

3.1醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的測量模型的評價

本研究通過醫(yī)方樣本研究構(gòu)建了一套醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的測量模型與測量工具。研究采用了組織行為學(xué)和管理心理學(xué)開發(fā)量表的程序與標(biāo)準(zhǔn)，采用結(jié)構(gòu)方程模型對測量模型進(jìn)行驗證，結(jié)果表明該測量模型具有較好的效度和信度，可以用來測量醫(yī)患雙方不同主體對醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量認(rèn)知與評價。構(gòu)建的測量模型包含積極醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量認(rèn)知和消極醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知2個維度，二者具有中等負(fù)相關(guān)性（r=-0.32）。測量模型的項目指標(biāo)都是對醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的抽象的、整體感知，并不像既往的研究工具那樣對具體醫(yī)患互動行為的認(rèn)知與評價，這有利于醫(yī)患雙方從整體知覺上評價各自對醫(yī)患關(guān)系的印象與態(tài)度，可以用來不同研究的橫向數(shù)據(jù)比較。本研究采用了2個樣本分別進(jìn)行了探索性因子分析和驗證性因子分析，研究極大的降低了樣本數(shù)據(jù)帶來的模型不穩(wěn)定的可能性，增加了本研究的科學(xué)性和模型的信度和效度。

3.2研究存在的不足之處

本研究盡管采用了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的量表開發(fā)程序與方法，但仍存在一定不足，本研究屬于橫斷面研究并未采用縱向跟蹤數(shù)據(jù)，未來的重測信度應(yīng)該在量表修定過程中應(yīng)用。研究收集的量表測量指標(biāo)過少可能影響研究的效度，不過現(xiàn)有文獻(xiàn)表明測量項目在3~7個之間是合理的。本研究只在一個地域樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，不同文化和不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能是影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量認(rèn)知評價的重要因素，未來量表校對和修訂時可以考慮進(jìn)行不同省份和地域的數(shù)據(jù)收集。

3.3研究的未來展望

醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量研究一直是學(xué)術(shù)研究的重點，文獻(xiàn)刊載量大引用率較高，本研究為后續(xù)的醫(yī)患關(guān)系定量測量和醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定量影響等研究提供了可能性，本研究開發(fā)的量表可以很好的彌補了醫(yī)患關(guān)系定量研究缺乏的不足。不但如此，本研究構(gòu)建的醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量測量模型還將有助于拓展今后實證研究的范圍，如語言習(xí)慣、溝通方式、文化、信息資源、醫(yī)療環(huán)境、社會輿論等因素對醫(yī)患關(guān)系影響的定量研究，還可以應(yīng)用在醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、病人參與度、病人滿意度等方面影響的定量研究之中。同時，本研究采用的結(jié)構(gòu)方程模型方法對于構(gòu)建理論模型和量表開發(fā)具有獨特的優(yōu)勢，結(jié)構(gòu)方程模型是一種融納入了路徑分析和因子分析的多元統(tǒng)計技術(shù)，是量表開發(fā)的有益工具，在未來醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的影響與服務(wù)過程影響研究也具有重要價值，可以在醫(yī)院管理研究中廣泛使用。

作者：孫濤 王碩 王娜 樊立華 曹德品 王菲 張良 王剛 弓箭 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 黑龍江省醫(yī)院 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院