一、煤炭企業(yè)職工基本基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

1、基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實行一級統(tǒng)籌、二級管理，對全集團公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運行，根據(jù)集團公司實際情況，對原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團股份有限公司職工基本醫(yī)療保險一級統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團股份有限公司職工基本醫(yī)療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費用的結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫(yī)療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫(yī)療保險的管理成本，提高了經(jīng)濟效益。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，而且管理者能動態(tài)收集全整個企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時對于醫(yī)療保險中發(fā)生的問題，能及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實現(xiàn)了整個企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險證醫(yī)保卡辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費在出院時通過計算機網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個人不需再全額墊付醫(yī)療費，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費，其余部分由所住定點醫(yī)院墊付。這項舉措既簡化了醫(yī)療費報銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等省（區(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團實行了企業(yè)“一級統(tǒng)籌、二級管理”。一級統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團公司社保中心統(tǒng)一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實現(xiàn)了集團公司參保職工可在集團公司社保中心定點的任何醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實施基本醫(yī)療保險工作的努力方向

醫(yī)療保險是關(guān)系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險工作雖然不是煤礦安全的重點工作，但如果做不好，就會影響到重點工作。

1、要配齊配強醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競爭上崗機制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經(jīng)辦人員時要注重從責(zé)任心強、素質(zhì)較高、有一定計算機操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對口交流。要堅持理論與實踐相結(jié)合，運用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進(jìn)一步增強服務(wù)意識

要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識，在服務(wù)中實施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報銷措施，集團社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對行動不便的職工要實行上門服務(wù)。要盡量縮短報銷結(jié)算周期，使職工及時拿到報銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強基礎(chǔ)管理

要健全和完善有效的制約機制和監(jiān)控機制，加強日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢發(fā)展，適時調(diào)整完善補充醫(yī)保報銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對報銷費用發(fā)放情況實行跟蹤。對基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實行季度考評，以競爭促進(jìn)管理。

5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級換代

醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動態(tài)更新、日常維護(hù)、申報審批及時暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監(jiān)控重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報各基層單位報銷人次、報銷費用、增長率、比例等重點監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。依靠及時、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對安全。

6、要做好政策的宣傳和解釋工作。要通過局域網(wǎng)、宣傳冊、班組會等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等，講清講明講透，使職工知道如何就醫(yī)，發(fā)生的費用如何承擔(dān)，單位和個人應(yīng)繳多少費用等等。

作者：王偉霞 單位：義馬煤業(yè)集團社保中心醫(yī)保科