一、用藥安全管理方面的問題
1、審核醫(yī)囑
醫(yī)囑是否合理：HIS系統(tǒng)中，打開病區(qū)醫(yī)囑，經審方后打印傳送進包藥機控制系統(tǒng)，在發(fā)送包藥指令前再由系統(tǒng)進行審核把關，在待包列表備注欄顯示“重復醫(yī)囑、超量及超常規(guī)醫(yī)囑”的差錯字樣提示，及時與病區(qū)溝通處理，確保醫(yī)囑的安全合理。
1.1重復醫(yī)囑
重復用藥定義：對于住院醫(yī)囑是指藥品編碼相同的藥物在相同的給藥時間重復開取。目前住院醫(yī)囑中存在醫(yī)師處方重復開同一個藥的現象(可能是醫(yī)師改變了用法用量后忘了停止前面的醫(yī)囑)，此情況違反了治療原則，一方面導致處方合格率降低，使用分包機后，無須打印紙質醫(yī)囑單，缺少人工配藥審核環(huán)節(jié)，可能導致患者重復服藥。為解決此問題，向分包機工程師提出需求，在待包列表備注欄顯示出重復醫(yī)囑的提示，打開處方信息可查詢到某個患者的某種藥物重復，在HIS系統(tǒng)進行差錯處理的操作，另外要求分包時默認只分包重復醫(yī)囑中后面一條醫(yī)囑，可避免患者重復用藥的風險。
1.2超量醫(yī)囑
超量醫(yī)囑，即超說明書用量用藥。在分包機服務軟件中的上架藥品欄按說明書的最大用量維護設置藥品的處方上限，超出處方上限時，在待包列表顯示超量醫(yī)囑的提示，前期工作非常多，但意義很大。比如有時醫(yī)師手誤，將碳酸氫鈉500mg，3次•d1，2粒•次1開成2000粒•次1，如果沒有提示，沒有限制，直接傳送進分包機進行分包，可能會造成分包機暫時“癱瘓”。另外有些藥超說明書用量用藥可以與病區(qū)醫(yī)師溝通，通過HIS系統(tǒng)進行差錯處理，以確保患者的用藥安全。2.1.3特殊藥品單包地高辛是臨床常用的強心藥，其有效治療的安全范圍狹窄，治療量與中毒量非常接近，服用期間須監(jiān)測血藥濃度及心率。而且片形為普通白色片，混在其他藥中，不好辨認，因此將地高辛設置單獨分包，醫(yī)師另行交待用藥，避免患者誤服。
1.3核對醫(yī)囑
由于不打印紙質醫(yī)囑，不能很直觀地審核出醫(yī)囑的適宜性，只能加強校對藥袋藥，包括人工添加備用藥槽的藥名、規(guī)格、劑量、藥物之間的配伍禁忌、藥物的用法用量等。但是對于餐前(如降糖藥)或特殊時間服用的藥物，如果錄入醫(yī)囑時用法不注明，分包時會在同一藥袋，需要跟病區(qū)溝通，使醫(yī)囑規(guī)范合理。
二、藥品管理
1.藥品拆剝
對于瓶裝藥品，拆外包裝前，2人校對后再倒入篩子內，清除碎藥片和藥片粉末。鋁箔型藥品，拆除藥品外包裝，將剝藥機調節(jié)至合適位置，將鋁箔中藥片或膠囊壓出，壓過的鋁箔放入篩中，用手將殘留在鋁箔中的藥片或膠囊彈出，清除鋁箔及藥片碎末。剝藥機每拆一種藥須注意清場，確保沒有遺漏藥品，才可拆下一藥品。
2.加藥管理
藥品加藥設置預警庫存下限，將分包機上架藥品的每一種藥依據藥品性質、藥盒容量、消耗量，分別將2臺分包機設置下限。將2臺機1個月的消耗量分別統(tǒng)計出來并計算平均數，用量多的比如說速尿、碳酸氫鈉等就設1d用量為預警下限，藥盒大概容量減去1d用量就是所要加的藥量。用量少的藥性穩(wěn)定的就以半個月為預警；而藥性不穩(wěn)定的就每次加最小單位；容易受潮的藥品(如美卡素)，則臨拆添加到備用槽，保證藥品的質量，確保用藥安全有效。一段時間之后，由于患者的改變、病情的改變或不同醫(yī)師用藥習慣的不同，部分藥品的預警下限需要調整。加藥時，先打印低儲藥品品種目錄，進行統(tǒng)籌加藥，大致復核剩余藥品數量，并錄入所加藥品批號、效期和數量。藥品加入分包機藥盒，每次只拿一個藥盒出來，校對藥名、藥樣、落位號，確保無差錯。
3.藥品效期管理
3.1分包機藥柜上的藥品
遠期藥品(半年以上)錄入的有效期是加藥日期再加半年，如2012/9/5加藥，有效期就是2013/3/4，近期藥品錄入的有效期是該藥的有效期。依據三甲醫(yī)院等級評審對藥品的要求，拆除包裝后的藥品應在半年之內用完。效期預警時間是2個月，系統(tǒng)提示2個月效期內的藥品，因是2部相同的分包機，藥盒上的藥也是完全相同的，可以互相調整，調整之后將數量重新錄入，盡快將近效期藥品用完，確保所發(fā)藥品的質量。
3.2DTA藥品(用于分包機藥柜中未存儲藥及非整片藥的擺藥)添加備用藥槽的藥品拆封后放置在棕色裝置瓶，貼上注明拆封日期及失效日期的標簽，失效日期為藥品拆封后的半年，依據消耗量準備DTA藥品。每月底安排專人檢查效期，在有效期3個月內的瓶蓋上貼黃色標識并登記，清點1個月效期內的藥品數量，登記報廢。
三、完善規(guī)章制度
1.使用、維護保養(yǎng)，遵守SOP
為使分包機的使用壽命更長，保證擺藥的準確率和效率，制定與分包機相關的一些操作規(guī)程，如分包機維護、保養(yǎng)規(guī)定、分包機日常操作規(guī)程、添加備用槽藥操作規(guī)程、包藥機開關機流程、包裝紙色帶更換等操作規(guī)程，讓每位藥師清楚明了，遵守執(zhí)行。
2.注重工作細節(jié)
在使用的過程中，根據實際情況制定住院藥房片劑組崗位細則、與分包機相關的操作注意事項、藥師核對及發(fā)藥交接的注意事項等。
3.定期討論，完善制度單劑量分包機的擺藥模式還比較新，工作流程、工作方式以及分包機本身軟硬件的設施，都有不斷優(yōu)化和完善的空間，將想到與遇到的問題登記好，定期組織大家討論解決問題。
四、應用藥品
單劑量分包機尚未解決的問題目前每天用藥袋數超過5000個，耗材成本較高。每次藥品招標都會更換一些新的品種，而每個品種根據藥片形狀有特定的藥盒，更換新的品種后需對藥盒進行更換或調試，新藥盒制作周期最快也要半個月左右。新舊品種的銜接需非常注意。使用分包機擺藥，有很大的優(yōu)勢但并不能避免差錯，仍存在藥品數量錯誤、藥品串袋、未擺藥、藥袋受潮、封口不嚴等差錯。在醫(yī)療機構杜絕藥療差錯是不可能的，有效減少差錯是我們努力的方向。自動分包機的應用與規(guī)范化的管理相結合，能夠提高工作效率，改善藥品的衛(wèi)生狀況，減少擺藥的差錯率，加強用藥安全管理，確保安全用藥，有效提升藥房工作的質。
作者：陳細蘭 賴偉華 林璇 單位：廣東省人民醫(yī)院藥學部/廣東省醫(yī)學科學院