一、推行模式比較

1、醫責險模式

醫責險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。全球比較典型的醫責險模式主要有3種。可見，各個國家根據自己不同的國情都建立了不同的醫責險模式。我國醫責險采用商業保險的組織模式和自愿投保的實施模式。如北京市通過招標方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險有限公司作為其醫責險的承保單位，達成了分別獨立進行承保的協議。在此種模式下，我國醫責險緩慢向前發展。為了解決我國醫責險保費率高，投保、承保積極性不高等現有問題，政府也在不斷尋找新的發展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強制醫責險的試點工作，取得了一些進展。

2、交強險模式

交強險是我國第一個通過國家立法形式強制實施的責任險，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實發揮著有力作用。但據保監會公布，2011年交強險承保虧損達到92億元，5年半累計虧損高達287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險公司經營成本過高，2011年交強險經營費用為277億元，費用率高達30.4%。實際上，總計20%左右經營費用率是足夠的，這樣就可以節省92億元，所以保險公司嚴格的費用控制可以彌補其虧損；二是運營中各保險公司很難將交強險與商業車損險的費用區別開，這樣使得計算出的交強險費用偏高；三是“前端政府定價，后端市場經營”的模式存在缺陷，很難適應市場變化。

二、籌資機制比較

我國醫責險資金主要來自雙方自愿前提下醫方向保險公司繳納的保費，費率由具有開展醫責險業務資質的保險公司擬定。不同模式下的籌資機制有所不同，如福州市和海南省實行自愿模式，深圳和北京實行強制模式。深圳和北京的做法將保險賠償與醫務人員的個人利益聯系起來，引入激勵機制，可降低醫責險中潛在的道德風險。但是，由保險公司擬定保費的做法可能會因保險公司自身的商業性質而存在費率過高問題。交強險的資金來自投保人所投的保費，具有強制性，費率由政府統一制定。2007年交強險開始采用費率浮動制。道路交通事故的主要信息來源是保險公司的交強險理賠數據。已經建立信息交換平臺的地區，通過平臺實現費率浮動；未建立的地區通過保險公司之間相互報盤、簡易理賠、共享查詢系統等方式實現浮動。

三、責任認定比較

1、責任范圍

醫責險承保的責任范圍，除了中國人保明文規定為“因過失發生的醫療事故或差錯”外，其他保險公司大多只包括“因過失發生的醫療事故”；交強險的責任范圍為機動車發生交通事故造成的人身傷亡、財產損失。可見，交強險承保的責任范圍比醫責險要廣。

2、責任認定過程

公立醫院解決醫療糾紛的途徑主要有醫患協商、行政調解、民事訴訟3種，整個過程主要由第三方調處機構進行協調，其間往往需要進行醫療事故技術鑒定。衛生行政部門調解和法院的審理主要以醫療事故鑒定委員會的技術鑒定為依據，但是衛生行政部門與醫方“父與子”的關系以及訴訟的費時、耗力問題使得目前因醫療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續建立了第三方調解機構力圖解決上述問題，這確實是解決醫療糾紛政策上的一大進步，但由于該機制還存在諸如調解規范不統一等問題，需要進一步完善。交強險中道路交通事故的責任認定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調解和法院的調解。

四、啟示

通過前文對醫責險和交強險各方面比較，結合交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫責險自身的不足，以二者實施現狀為基礎，提出發展醫責險如下建議。

1、政府方面

（1）采用強制性實施模式。目前，我國醫責險主要采取自愿實施模式。由于保費過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險的本質是風險分散，需求量的不足使得醫責險無法很好地發揮其分散風險的作用，保險公司只能通過提高保費來維持經營，這樣就進入惡性循環，導致保險人和被保險人對于承保和投保這一險種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強險的強制性使得其不存在風險分散不充分的問題，醫責險和交強險所涉及都是與民生相關的社會性問題，在實施模式上具有可比性。同時，醫責險在國內一些試點地區（如北京、深圳、山西）也推行了強制實施模式，取得了不錯成績。所以，建議以立法的形式強制實施醫責險。

（2）籌資機制改進。如果醫責險采用強制性實施模式，則可以滿足保險對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險人、被保險人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費，政府在該機制中應該扮演何種角色問題，則需要改進具體的實行措施。對于保費的制定問題，可以效仿交強險采取政府統一定價的基本政策。考慮到交強險在實行政府統一定價過程中，出現了滯后于市場變化的問題，所以在對醫責險采取這一政策時，可以由政府制定保險費率上限，保險公司采取商業化經營，在政府指定的費率上限之下依據醫療事故風險等級自行擬定費率。這樣基于政府上限的區間定價實際上是既避免了醫責險保費過高又引入了市場競爭機制的兩全之策。醫責險這種第三方承擔醫療事故賠償責任的機制可能會引起醫務人員道德風險，降低他們的注意意識。因此，應將保費與醫務人員個人利益相聯系。另外，交強險中的費率浮動機制也值得借鑒：將醫務工作者個人的醫療事故記錄與其所承擔的保費比例掛鉤，記錄越少，保費比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風險。同時，應該效仿交強險逐步建立相配套的記錄醫務工作者醫療事故信息的平臺。

（3）建立統一糾紛調解規范。目前醫患糾紛以醫患之間協商解決為主，占77.64%。由于醫患不信任，這種方式極可能導致協商破裂，而且從減輕醫務人員負擔角度來看，這種途徑也不太可取。同時，從醫責險的責任認定過程可見，獨立于醫方和患方的醫療糾紛第三方調解機構在責任認定的整個過程中發揮著重要的協調作用，它是減輕醫療機構醫患糾紛負擔的關鍵因素。目前各地建立醫療糾紛調解委員會在運作過程中還存在著缺乏統一的行為指導規范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調解人員任職資格等各地政策不一，建立統一醫療糾紛人民調解規范并采取必要的強制措施有利于這一機制有效運行。

2、醫療機構方面

（1）重視投保醫療責任險。醫責險的推行需要政府的強制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩定發展，必須提升內在需求。只有醫療機構充分認識到醫療責任險的益處，建立對其持續發展的信心并在實行過程中發揮自己應有的作用，醫責險才會具有持續的生命力。

（2）積極履行保留醫療資料義務。醫療糾紛解決與責任認定不能分開，責任認定必然需要提供事故的原始資料。通常醫療事故有其專業性和復雜性，醫方在信息掌握上占有優勢，保留、整理醫療資料是其應當履行的義務。

3、保險公司方面由于我國醫責險目前主要是商業保險。借鑒交強險的經驗，對于承保醫責險的保險公司的建議涉及兩個方面：保險范圍，運營管理。

（1）擴大保險范圍。

①擴大責任范圍。醫責險只包括過錯引起的較嚴重人身損害，把醫療差錯和醫療意外都排除在外，而根據以往處理的醫療糾紛的數據統計，在醫療糾紛中只有約20%屬于醫責險的承保范圍，其余80%仍由醫院解決。所以，建議保險公司將醫療差錯、醫療意外納入承保的責任范圍，這樣也有利于拓展保險公司的業務范圍。

②擴大被保險人范圍。與交強險廣覆蓋的被保險人范圍相比，醫責險作為一種職業責任險規定被保險人必須具備與其從業崗位相適應的技術任職資格雖無可厚非，但其對被保險人必須與醫院有正式雇傭關系的規定卻值得商榷。這種將在醫院進修的醫師、醫學院校實習生排除在外的規定會催生一些從事醫療診療、護理工作卻無法投保醫療責任險的人群。作為一種社會責任的擔當，應該將他們納入被保險人范圍。鑒于這個群體人員的流動性，可以設想保險公司對每個醫療機構設立一種特殊的“被保險人”，這種被保險人包括該醫療機構所有從事診療、護理工作卻與醫院沒有正式雇傭關系的人。醫療機構在投保時不以某個人為對象，而是以這個群體為對象，只要是這個群體中的人員造成的該賠付的醫療糾紛，都由保險公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復雜性，解決了醫療機構中這一特殊群體的流動性問題，也使得醫責險能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權益并提高醫療機構對其認可度。

（2）提高業務能力，降低費用成本。保險公司應該提高其承保醫療責任險、解決醫療糾紛的業務能力，配備懂得法律、保險、醫療三方面知識的專業人員。鑒于交強險中保險公司虧損的部分原因是未將交強險和其他商業車損險費用區分開，所以在推行強制實施醫責險時，保險公司也應注意這一問題，將醫責險與其他相關險種區別開。同時，如前文所述，保險公司的業務費用有很大的壓縮空間，所以如何建立有效地管理、運行機制以降低其業務成本從而避免虧損是保險公司應該重視的問題。

作者：劉思 胡霞 余正 單位：中國藥科大學