１體制和機(jī)制方面

１．１管理體制

從２０００年以后，我國原來由原衛(wèi)生部主管的西醫(yī)院校除中國醫(yī)科大學(xué)交由地方管理以外，其他１２所全部歸口教育部主管。這種合并的目的在于依托綜合大學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢，提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和層次，完善綜合大學(xué)的學(xué)科體系。但存在的問題也不容忽視。醫(yī)學(xué)教育歸教育部負(fù)責(zé)，而衛(wèi)生部門最了解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)︶t(yī)務(wù)人員的需求數(shù)量和層次，但醫(yī)學(xué)生的招生數(shù)量由教育部確定，這些問題的解決需要教育部和國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)做良好的溝通與規(guī)劃，確保醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高并保持合適的規(guī)模。解決這一問題的另外一個(gè)途徑是發(fā)揮行業(yè)學(xué)會(huì)的作用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)或相關(guān)的行業(yè)學(xué)會(huì)可以承擔(dān)起對醫(yī)學(xué)教育的調(diào)研、規(guī)劃、認(rèn)證、評估并估算社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求量等工作。同時(shí)鼓勵(lì)民間慈善基金會(huì)參與醫(yī)學(xué)教育改革并資助醫(yī)學(xué)教育這項(xiàng)利國利民的偉大事業(yè)。中國的醫(yī)學(xué)教育改革是一個(gè)宏大的過程，呼喚類似于美國Ｆｌｅｘｎｅｒ報(bào)告的中國版醫(yī)學(xué)教育改革報(bào)告的出臺(tái)，并能付諸行動(dòng)。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)是一門特殊的學(xué)科，它既不是純科學(xué)，也不是純藝術(shù)；醫(yī)學(xué)是人文科學(xué)中最科學(xué)的，是科學(xué)中最人道的。醫(yī)學(xué)的顯著特點(diǎn)是其為一門橫跨所有領(lǐng)域的科學(xué)，將其劃歸為自然科學(xué)中的分支，勢必造成醫(yī)學(xué)發(fā)展的嚴(yán)重缺損，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容和方向上的迷失。因此，必須明確醫(yī)學(xué)院合并進(jìn)入綜合的重點(diǎn)大學(xué)的主旨應(yīng)該是依托大學(xué)的綜合優(yōu)勢、自然科學(xué)和人文科學(xué)的優(yōu)勢，加速發(fā)展我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

１．２專業(yè)設(shè)置與學(xué)制

中國人口眾多使得其醫(yī)學(xué)教育體系是世界最大的，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)集中于臨床實(shí)踐，但我國的高等醫(yī)學(xué)教育幾乎囊括了世界上可能具有的任何醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)，主要涉及臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥學(xué)、制藥工程、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等專業(yè)。就臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)而言，有三年制、五年制、六年制、七年制和八年制。另外，也具有一個(gè)遞進(jìn)式深造體系，即本科生經(jīng)過３年可以獲得碩士研究生學(xué)位（Ｂ．Ａ），然后再經(jīng)過３或３年以上可以獲得臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位（Ｍ．Ｄ）或科學(xué)博士科學(xué)學(xué)位（Ｐｈ．Ｄ）。無疑這種體系曾經(jīng)為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)了不同層次的實(shí)用型人才，但這種復(fù)雜的教育體系已經(jīng)難于與發(fā)達(dá)的歐美醫(yī)學(xué)教育接軌，不能適應(yīng)高速發(fā)展的中國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)以及廣大群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的要求，需要徹底反思，積極改革。針對我國目前醫(yī)學(xué)教育學(xué)制的現(xiàn)狀以及本科教育和研究生教育區(qū)別定位不清等問題，應(yīng)盡快制定科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)一臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)制。借鑒美國醫(yī)學(xué)教育的模式，結(jié)合我國實(shí)際情況，必須使我國醫(yī)學(xué)專業(yè)的設(shè)置規(guī)范化和學(xué)制標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)學(xué)應(yīng)該按通才模式培養(yǎng)，專業(yè)設(shè)置按專業(yè)門類，分設(shè)醫(yī)學(xué)、牙科學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、護(hù)理學(xué)及輔助衛(wèi)生科學(xué)等；在一段時(shí)期內(nèi)暫時(shí)保留臨床醫(yī)學(xué)三年制，大力發(fā)展五年制，重點(diǎn)保證八年制，應(yīng)該考慮取消七年制和六年制。加大臨床醫(yī)學(xué)博士（Ｍ．Ｄ）或科學(xué)學(xué)位博士（Ｐｈ．Ｄ）的培養(yǎng)，理順醫(yī)學(xué)教育體系，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的潮流。

１．３市場經(jīng)濟(jì)與職業(yè)道德

近２０年以來，我國市場經(jīng)濟(jì)得到了長足發(fā)展，但對醫(yī)學(xué)教育也帶來了很大的沖擊，表現(xiàn)在部分教師和醫(yī)務(wù)人員不重視醫(yī)學(xué)教學(xué)、不重視醫(yī)療質(zhì)量、對病人缺乏悲天憫人的人文情懷、缺乏職業(yè)責(zé)任感，同時(shí)像國際上幾乎所有研究型大學(xué)的醫(yī)學(xué)院一樣以科研成果作為鋼性的金標(biāo)準(zhǔn)，并以此獲得名譽(yù)、地位、金錢，而對教學(xué)的要求實(shí)際停留在文件里，表現(xiàn)在語言里。由此導(dǎo)致的結(jié)果是臨床類醫(yī)學(xué)教師重視醫(yī)療效益、床位周轉(zhuǎn)率和獲取的經(jīng)濟(jì)利益，而對教學(xué)投入不足，也沒有從事學(xué)術(shù)研究的濃厚興趣；而學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)教師往往把主要精力投入到能發(fā)表高水平論文的科學(xué)研究，沒有充裕的時(shí)間從事臨床實(shí)踐，也對教學(xué)工作缺乏熱情。而學(xué)生也受市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，學(xué)醫(yī)的目的容易出現(xiàn)功利性傾向，就是希望以后有一個(gè)穩(wěn)定的工作，有一份豐厚的收入，對醫(yī)學(xué)的社會(huì)責(zé)任和自身的職業(yè)責(zé)任不夠重視。應(yīng)對這些挑戰(zhàn)需要進(jìn)行全方位改革，首先是對報(bào)考醫(yī)學(xué)的考生要進(jìn)行面試制度，只有具有同情心、責(zé)任感、平和的心態(tài)、具有良好溝通及協(xié)作能力的學(xué)生才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，而不是單獨(dú)的憑借考試分?jǐn)?shù)錄取；其次要調(diào)整課程體系，構(gòu)建合理的知識(shí)架構(gòu)，在整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯中加強(qiáng)人文社會(huì)科學(xué)的課程，加強(qiáng)責(zé)任感、人生觀、價(jià)值觀的教育；再次需要改革對醫(yī)學(xué)教育工作者的考核體系，把教學(xué)、科研和社會(huì)服務(wù)放在同等重要的位置；另外，對醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任感的教育，并進(jìn)一步提高他們的待遇，使其沒有后顧之憂，積極投身于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

１．４招生數(shù)量與入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

我國目前大約有１５９所醫(yī)學(xué)院校（不含軍隊(duì)院校），其中合并于綜合大學(xué)或歸口教育部管轄的學(xué)校只有１２所，其他眾多醫(yī)學(xué)院校都劃歸地方管理。這些高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)條件各不相同，師資結(jié)構(gòu)不盡相同，辦學(xué)宗旨各有差異，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊，需要對所有醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行規(guī)范的評估和認(rèn)證。歐美發(fā)達(dá)國家高等教育雖然已進(jìn)入大眾化時(shí)代，但其醫(yī)學(xué)教育仍多以長學(xué)制、小規(guī)模的精英教育為主。近１０年來，我國相當(dāng)部分省屬醫(yī)學(xué)院校大力擴(kuò)招，個(gè)別院校每年招生量多達(dá)４，０００－５，０００名，這種狀況很難保證教育教學(xué)質(zhì)量，大規(guī)模招生勢必導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才市場供需失調(diào)，數(shù)年后醫(yī)學(xué)生就業(yè)困難的現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)教育本來就是投資巨大，對社會(huì)回報(bào)滯后的一個(gè)學(xué)科，體現(xiàn)在國家對醫(yī)學(xué)教育投資大，同時(shí)醫(yī)學(xué)生的家庭支出也大于其他學(xué)科的支出，這種投入和支出不僅體現(xiàn)在本科教育階段，還體現(xiàn)在畢業(yè)后的培訓(xùn)、繼續(xù)教育以及繼續(xù)深造階段，如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的供需失衡，就會(huì)造成教育資源的浪費(fèi)。結(jié)合我國實(shí)際情況，國家衛(wèi)生部門或醫(yī)學(xué)行業(yè)學(xué)會(huì)每年應(yīng)當(dāng)作相關(guān)的調(diào)研工作，提出社會(huì)的需求數(shù)量，統(tǒng)籌安排來年的招生數(shù)量，以保證醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。我國的醫(yī)學(xué)生招生缺乏面試環(huán)節(jié)以及專業(yè)調(diào)劑的現(xiàn)象，不利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，應(yīng)該規(guī)范醫(yī)學(xué)生的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在招生或錄取前對報(bào)考的考生進(jìn)行嚴(yán)格的面試制度。面試主要評估學(xué)生是否具有與醫(yī)學(xué)有關(guān)的必要的生物學(xué)、化學(xué)及物理學(xué)的知識(shí)構(gòu)架？是否具有悲天憫人的人文情懷和利他主義精神？是否具備對醫(yī)學(xué)職業(yè)濃厚的興趣？是否具備冷靜、沉著的性格和靈活處置的應(yīng)變能力等潛質(zhì)？有無從事社會(huì)慈善活動(dòng)或輔助貧弱群體的經(jīng)歷及意愿？規(guī)范的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)，也有利于醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。

２人才培養(yǎng)體系方面

教育理念：必須確定新的教育理念，將培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)及全面發(fā)展作為醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)。注重在傳授知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的能力，完善學(xué)生的人格。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育面向社會(huì)、面向人群、面向預(yù)防保健，及理論與實(shí)踐相結(jié)合的理念。醫(yī)學(xué)生將來是為病人服務(wù)，病人需要人文關(guān)懷；同時(shí)，醫(yī)學(xué)又是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，醫(yī)學(xué)人才將面對的是社會(huì)和人群。因此，醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際能力和思維方式的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)把醫(yī)德教育、人文素質(zhì)的培養(yǎng)放在突出的位置上，從而為醫(yī)學(xué)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的、實(shí)踐性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。

培養(yǎng)模式：我國的高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，融合傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力及提高素質(zhì)為一體的綜合、開放式的培養(yǎng)模式。到目前為止，我國醫(yī)學(xué)教育模式基本維持了前蘇聯(lián)的醫(yī)學(xué)教育的模式，以學(xué)科為中心的課程體系，以講授及實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的灌輸式教育方法，給予學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)也不盡合理，對人文社會(huì)科學(xué)的教育不足，對學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)不夠等。部分醫(yī)學(xué)院校不同程度做了局部的醫(yī)學(xué)教育改革，主要體現(xiàn)在課程體系或教學(xué)方法的改革，但整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系需要通過系統(tǒng)性的改革才能獲得發(fā)展，才能站在第三次醫(yī)學(xué)教育改革浪潮的前沿。課程體系：課程結(jié)構(gòu)要解決的主要問題是根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置哪些課程，如何設(shè)置這些課程。要達(dá)到各種內(nèi)容、類型、形態(tài)的課程的相互組合的整體優(yōu)化效應(yīng)，必須根據(jù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，注意預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)四位一體的教學(xué)。使學(xué)生盡早接觸臨床，畢業(yè)前回歸基礎(chǔ)。現(xiàn)行的課程體系是以學(xué)科為中心，按照學(xué)科組織教學(xué)，其優(yōu)點(diǎn)是學(xué)習(xí)的知識(shí)具有系統(tǒng)性，但不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。開展課程整合，打破學(xué)科之間的界限，溝通不同學(xué)科專業(yè)的聯(lián)系，按照器官系統(tǒng)重新整合課程，拓展和加深專業(yè)教育，使醫(yī)學(xué)生獲得更加綜合的學(xué)科知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量是我國醫(yī)學(xué)教育的迫切需要。具體做法是改革課程體系，構(gòu)建新的教學(xué)計(jì)劃，開展按器官系統(tǒng)組織教學(xué)。我們需要認(rèn)真研究、結(jié)合我國實(shí)際組建新的、合理的、有序的課程體系，以提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。知識(shí)結(jié)構(gòu)：面對２１世紀(jì)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，將全面主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和新技術(shù)革命的挑戰(zhàn)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)生不僅應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和實(shí)用的自然科學(xué)知識(shí)，還必須具備廣博的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)教育若不以人為本，而是以知識(shí)為本，將手段作為目的，就會(huì)忽視人文情懷、職業(yè)道德、社會(huì)職責(zé)的培養(yǎng)，最終必將使人淪為知識(shí)的奴隸。無論專業(yè)知識(shí)或技能都只能存在于一種社會(huì)文化背景中，都以文化素質(zhì)和文化知識(shí)為基礎(chǔ)，針對我國醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)相對薄弱的情況，應(yīng)開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)辯證法、醫(yī)學(xué)法學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生體系等人文社會(huì)科學(xué)課程，并逐步納入必修課計(jì)劃，使學(xué)生擁有一個(gè)合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

教學(xué)方法：目前，我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法仍然以傳統(tǒng)的灌輸式、傳授式為主，使學(xué)習(xí)的過程停留在授予式學(xué)習(xí)或形成式學(xué)習(xí)階段，這種單一的教學(xué)法缺乏引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，嚴(yán)重影響學(xué)生創(chuàng)新精神、交流溝通與實(shí)踐能力的培養(yǎng)。改革我國醫(yī)學(xué)教學(xué)方法勢在必行，要是學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)入第三層次，即和轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、組織領(lǐng)導(dǎo)的能力。我國部分醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)先行一步，開展了有意的嘗試，他們引入了基于問題式的學(xué)習(xí)（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ），也取得了不錯(cuò)的成就。這種教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中、通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性、問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力和終身學(xué)習(xí)的能力。完善評價(jià)體系：醫(yī)學(xué)教育應(yīng)采用綜合性的評價(jià)方式，以科學(xué)、高效、實(shí)用的原則改革及完善評價(jià)體系。國家應(yīng)重視對醫(yī)學(xué)院校及其教學(xué)質(zhì)量的宏觀管理與調(diào)控，通過專業(yè)學(xué)會(huì)的教育委員會(huì)設(shè)置量化的規(guī)范的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。院校內(nèi)部也應(yīng)設(shè)置一定的評估機(jī)構(gòu)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括學(xué)生及教師對教學(xué)過程、質(zhì)量的評價(jià)，及時(shí)對整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)控及評價(jià)。

總之，面對醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢，反思現(xiàn)狀，積極探索，勇于改革，不斷完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，同時(shí)隨著國家在政策層面和機(jī)制體制方面的進(jìn)一步改革，這種探索會(huì)逐漸顯示出生機(jī)和活力。相信我國的醫(yī)學(xué)教育一定會(huì)趕超世界先進(jìn)水平，也會(huì)為國家、為人民的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出更大貢獻(xiàn)。

作者：程彥斌 臧偉進(jìn) 閆劍群 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部