1課程設(shè)置

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置的原則是:①符合學(xué)校人才培養(yǎng)的目標(biāo)定位;地方院校應(yīng)立足為地方培養(yǎng)理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐能力突出的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才;②符合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與全球及中國醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的要求;課程設(shè)置要與時(shí)俱進(jìn)，要適合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

傳統(tǒng)的課程設(shè)置是以學(xué)科為基礎(chǔ)，基礎(chǔ)課和臨床課關(guān)聯(lián)程度低。應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵到y(tǒng)器官模塊為基礎(chǔ)的課程設(shè)置，減少部分基礎(chǔ)課程，在臨床課中講授相關(guān)基礎(chǔ)理論，比如解剖、病理和病生等，增加趣味性和實(shí)效性。英語教學(xué)是與國際接軌的重要舉措，學(xué)生的英語水平直接反映培養(yǎng)水平，如何實(shí)現(xiàn)雙語教學(xué)，進(jìn)而選擇性開展英語教學(xué)課程是臨床教學(xué)改革的必由之路。可以考慮選擇1－2門課程進(jìn)行整合，開展雙語教學(xué)。但眾所周知，臨床教師工作繁忙，開設(shè)新課程需要投入大量人力、物力，為了提高教師積極性，必須在學(xué)校層面出臺(tái)激勵(lì)措施，比如設(shè)立新課程教改示范項(xiàng)目，對(duì)開設(shè)新課程的教師給予資金資助和獎(jiǎng)勵(lì)，并在職稱晉升和評(píng)優(yōu)表現(xiàn)中得到體現(xiàn)。加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)是適應(yīng)醫(yī)學(xué)新模式的要求，單純講授空洞的理論知識(shí)效果肯定不佳。

筆者建議開設(shè)《前輩的足跡，名醫(yī)成長之路》以及《光輝的歷程，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展史》等選修課程，通過系列講座、學(xué)校的名醫(yī)事跡報(bào)告及學(xué)科數(shù)十年艱苦創(chuàng)業(yè)的發(fā)展歷程讓醫(yī)學(xué)生充分感受臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和艱辛，了解人生成才之路，幫助學(xué)生樹立艱苦奮斗、終身學(xué)習(xí)的觀念。對(duì)哈醫(yī)大臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的反饋報(bào)告中提到學(xué)校在課程設(shè)置方面存在的不足:①臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)時(shí)數(shù)偏多，學(xué)生沒有足夠的自我發(fā)展時(shí)間和空間;②早期接觸臨床不夠深入，時(shí)間較晚，影響學(xué)生臨床思維和職業(yè)道德的養(yǎng)成;③門診和社區(qū)醫(yī)療實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，不利于學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解、技能的掌握和對(duì)基層醫(yī)療現(xiàn)狀的了解。因而，我校在課程整合、減少學(xué)時(shí)數(shù)方面下足功夫外，還要避免哈醫(yī)大的問題，設(shè)法讓學(xué)生早期接觸臨床。

筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)生入學(xué)初期就應(yīng)該以多樣的形式接觸臨床。比如入學(xué)后進(jìn)行臨床工作展示，通過參觀門診、病房和手術(shù)室等形成對(duì)臨床的初步印象。然后在第1－2學(xué)年，可以開放臨床科室的教學(xué)查房和病例討論會(huì)，讓學(xué)生自行選擇參加旁聽，逐步培養(yǎng)其臨床興趣。此外還可以開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的知名專家進(jìn)行專題講座，概述本專業(yè)的內(nèi)容和特點(diǎn)，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)科研和臨床興趣，確定專業(yè)方向。針對(duì)門診和社區(qū)見實(shí)習(xí)，學(xué)校應(yīng)該增加門診安排，完善見實(shí)習(xí)內(nèi)容。本科教育標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)生具有從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本能力，社區(qū)醫(yī)院是新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)的重要窗口，學(xué)校應(yīng)在廣泛遴選的基礎(chǔ)上，選定十到二十家社區(qū)醫(yī)院作為實(shí)習(xí)基地，讓醫(yī)學(xué)生充分接觸基層醫(yī)院、了解工作程序、培養(yǎng)一定的社區(qū)服務(wù)能力。

2教學(xué)方法

科學(xué)的教學(xué)方法是提高學(xué)習(xí)興趣、決定教學(xué)效果的重要手段。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師的講授、填鴨式的教學(xué)為主。我校實(shí)驗(yàn)性教學(xué)大多以小組開展，但絕大多數(shù)理論課程教學(xué)仍是大課講授，學(xué)生沒有自主學(xué)習(xí)，也沒有教學(xué)互動(dòng)。考試結(jié)束后很多學(xué)生將講授的知識(shí)拋在腦后，教學(xué)效果可想而知。教育標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以學(xué)生為中心和自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。在國外，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模很小，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院每年的招生僅有幾十名，課程的講授大多在臨床醫(yī)院，以小班形式完成，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)方法早已經(jīng)普遍實(shí)施。先由學(xué)生自主學(xué)習(xí)，然后教師將問題進(jìn)行總結(jié)，或者以臨床病例形式串聯(lián)講解。這些正是我們未來的教學(xué)模式。但由于目前國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模較大，PBL教學(xué)全面實(shí)施較為困難，有學(xué)者提出了以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(TBL)教學(xué)方法。每個(gè)團(tuán)隊(duì)的人數(shù)可以相對(duì)較多，團(tuán)隊(duì)集體準(zhǔn)備和學(xué)習(xí)，先在內(nèi)部進(jìn)行討論和交流，再選出代表進(jìn)行發(fā)言和與其他團(tuán)隊(duì)討論，一定程度提高學(xué)生自學(xué)能力，并體現(xiàn)以學(xué)生為主的教學(xué)理念。

TBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:①TBL增加了學(xué)生的參與度和考試通過率，提高了學(xué)生的交流水平，使其養(yǎng)成課前預(yù)習(xí)和積極討論的良好習(xí)慣;②TBL尤其適合學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生，這些學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過程中必須堅(jiān)持學(xué)習(xí);③TBL強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)高于個(gè)人學(xué)習(xí);④TBL以學(xué)生為中心，因而允許一位教師同時(shí)管理一個(gè)教室的多個(gè)小組，減少了教學(xué)資源的消耗;⑤TBL不僅能夠使學(xué)生掌握專業(yè)理論知識(shí)，通過病例討論還能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力與臨床技能。改革初始階段也需要選擇1－2門課程作為試點(diǎn)，這就需要學(xué)校進(jìn)一步加大激勵(lì)措施，鼓勵(lì)教師進(jìn)行教學(xué)方法改革。筆者建議設(shè)立TBL教學(xué)示范課程教改項(xiàng)目，鼓勵(lì)大家申報(bào)，給予一定資金支持，并給參與教師提供專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，即強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐。鑒于目前醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者的擔(dān)憂，很多實(shí)踐操作項(xiàng)目無法在患者身上實(shí)現(xiàn)，所以近年來模擬教學(xué)蓬勃開展，已經(jīng)有價(jià)格數(shù)百萬的高級(jí)仿生人體模型逼真地模仿患者，大多數(shù)常規(guī)臨床操作也可以在不同的簡單模型上進(jìn)行。我校模擬醫(yī)院是國家級(jí)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，第一臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生2013年參加全國第四屆高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能大賽獲得一等獎(jiǎng)，完善的模擬培訓(xùn)功不可沒。參加培訓(xùn)的學(xué)生普遍反映模擬操作效果很好，對(duì)臨床實(shí)習(xí)大有裨益。

筆者建議進(jìn)一步加大模擬醫(yī)院的投入，定期更新模擬器具，增加模擬操作培訓(xùn)內(nèi)容，可以利用晚上和周末等業(yè)余時(shí)間開設(shè)不同的臨床模擬操作模塊選修課程，以便滿足不同層次模擬培訓(xùn)的需求。此外，在臨床教學(xué)中要進(jìn)一步強(qiáng)化床旁教學(xué)，制定完善的教學(xué)查房制度、大小講座制度、典型病例討論制度、典型手術(shù)視頻演示、典型臨床操作視頻演示等。由于臨床教師臨床工作較忙，為避免有些制度可能流于形式，要特別注意督促其實(shí)際落實(shí)情況，要求每個(gè)教研室提前一年安排好各項(xiàng)臨床教學(xué)工作，教務(wù)處不定期抽查，對(duì)執(zhí)行較好的教研室給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，反之公開批評(píng)，并與獎(jiǎng)金掛鉤。只有獎(jiǎng)懲分明，才能調(diào)動(dòng)臨床教師熱情。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代為教學(xué)提供了更加豐富的手段，筆者建議將部分選修課改為網(wǎng)絡(luò)授課和考核，教學(xué)內(nèi)容以多媒體幻燈形式公開在網(wǎng)上。學(xué)生自主選擇學(xué)習(xí)時(shí)間，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交考核試卷。

3評(píng)價(jià)體系

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法以學(xué)習(xí)結(jié)束后的考試或考核成績?yōu)橹鳎磧H僅重視結(jié)果的評(píng)價(jià)，也稱終結(jié)性評(píng)價(jià)。由此造成很多學(xué)生不上課，也可以憑考前突擊就可能獲得較高分?jǐn)?shù)，不利于客觀反映學(xué)習(xí)效果，也無法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。學(xué)校應(yīng)當(dāng)逐步建立以能力和過程評(píng)價(jià)為核心的新型評(píng)價(jià)體系，即形成性評(píng)價(jià)。課堂形成性評(píng)價(jià)可以采用以下幾種形式:①課堂問答;②小型測(cè)驗(yàn);③表現(xiàn)觀察;④課后作業(yè);⑤研究或?qū)W習(xí)項(xiàng)目;⑥面談與評(píng)價(jià)。華中科技大學(xué)文歷陽教授指出:最適合的形成性評(píng)價(jià)形式是學(xué)習(xí)記錄和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)。OSCE考試在我校模擬醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行多年，在臨床見習(xí)實(shí)習(xí)教學(xué)中也建立了以見習(xí)實(shí)習(xí)手冊(cè)為基礎(chǔ)的形成性評(píng)價(jià)體系，要求學(xué)生完成病歷書寫、記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容等，對(duì)學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)有了客觀依據(jù)。筆者建議學(xué)校制定臨床課程形成性評(píng)價(jià)考評(píng)制度，在各項(xiàng)考核中強(qiáng)化形成性評(píng)價(jià)形式和內(nèi)容，在理論教學(xué)中可以采用分段式、多形式的考核，比如課程小結(jié)、階段測(cè)試和隨機(jī)提問等，在實(shí)踐教學(xué)中分成理論考核、操作考核和實(shí)踐體會(huì)等。這樣就能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，客觀反映學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)化能力培養(yǎng)，最終培養(yǎng)理論基礎(chǔ)扎實(shí)、動(dòng)手能力較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。

4教學(xué)管理

為了適應(yīng)新形勢(shì)下高等臨床醫(yī)學(xué)教育工作的要求，我校第一臨床醫(yī)學(xué)院擴(kuò)充了教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，將原來的教務(wù)處擴(kuò)展為主管本科教學(xué)的教務(wù)處、主管研究生工作的研究生處以及主管學(xué)生的學(xué)生處，并且設(shè)立了教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)，充實(shí)了一批臨床一線高學(xué)歷的青年教師參與教學(xué)管理，與學(xué)校的管理機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)，將各項(xiàng)工作細(xì)化，為提高教學(xué)管理水平提供了組織保障。目前我們已經(jīng)完善了各項(xiàng)教學(xué)管理制度，希望從制度上保證各項(xiàng)工作有序、高效的開展。

應(yīng)該看到，我校尚缺乏專門的醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)，沒有建立與教育專家聯(lián)系的有效途徑，也沒有教育專家參與我校醫(yī)學(xué)教育的決策、教育計(jì)劃的制訂和教學(xué)方法的改革。筆者建議學(xué)校可以成立臨床醫(yī)學(xué)教育專家指導(dǎo)委員會(huì)，邀請(qǐng)國內(nèi)外知名的教育專家加盟，定期為我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展出謀劃策，同時(shí)對(duì)外建立聯(lián)系，定期派出人員學(xué)習(xí)，為我校教學(xué)管理培養(yǎng)專業(yè)人才。還可以考慮定期舉辦臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)論壇，邀請(qǐng)衛(wèi)生、教育、行政和社會(huì)各界人士參與，為我校臨床醫(yī)學(xué)教育工作爭(zhēng)取更多的政策支持和資金幫助。

此外，教師是各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，人才是搞好工作的核心，醫(yī)學(xué)院校必須有明確的師資政策并能有效執(zhí)行，保證教學(xué)、科研和醫(yī)療職能的平衡，認(rèn)可和支持有價(jià)值的各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，確保人才培養(yǎng)的中心地位。學(xué)校必須建立教師直接參與教學(xué)計(jì)劃制訂和教育管理決策的機(jī)制，使教師理解教學(xué)內(nèi)容和課程計(jì)劃調(diào)整的意義。學(xué)校也必須制訂教師隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃，保證教師的培養(yǎng)、考核和交流，為教師提供專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。加快我校臨床醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行，我們必須創(chuàng)新相關(guān)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲措施，在改革中發(fā)展，在競(jìng)爭(zhēng)中提高。

作者：馬志方 劉霞 晉建華 張雪峰 邊疆 周旭光 王斌全 單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教務(wù)處