１縮短術前禁食禁飲的時間

１．１禁食禁飲時間過長的不利影響

手術是一種創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷協(xié)同上述不利影響，導致機體消耗進一步增加，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素攝入不足，影響組織修復和傷口愈合，削弱了抗感染的能力。手術前長時間禁食會誘發(fā)糖代謝問題。術前長時間禁食、禁飲容易引起孕婦術前低血糖和新生兒低血糖的發(fā)生。而孕婦術前低血糖，會造成術后胰島素抵抗，而術后胰島素抵抗，一方面會直接引起術后高血糖（術后高血糖是公認的導致術后感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥的危險因素）；另一方面會導致肌肉蛋白質(zhì)丟失增加；再一方面胰島素抵抗時肌肉對葡萄糖的攝入減少，糖原儲備減少，肌肉強度下降，導致體弱而影響康復。術后胰島素抵抗和高血糖癥對原本患有高血糖的病人可能造成致命的傷害，因此，對于妊娠糖尿病的病人是非常不利的。

１．２縮短術前禁食禁飲時間的可行性和安全性

加速康復外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）的理念認為，術前２ｈ進水或糖類有利于病人的康復；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）于１９９９年重新修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短限制透明液體的攝入時間，避免低血糖、脫水等，讓病人在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術。該指南規(guī)定，任何年齡病人術前２ｈ可以進不含乙醇、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等。多國麻醉協(xié)會（ＳｅｖｅｒａｌＮａｔｉｏｎａｌＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａＳｏｃｉｅｔｉｅｓ）認為術前２ｈ禁食液體、６ｈ禁食固體就可以了，與傳統(tǒng)的措施相比并不影響誤吸并發(fā)癥?？s短禁飲時間可以增加病人的舒適感，減少低血糖等不良反應的發(fā)生，減輕術后嘔吐。有研究表明，術前嚴格禁食與術前２ｈ禁飲相比，兩組間發(fā)生Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ綜合征的幾率無差異。手術前１ｄ的午夜飲８００ｍＬ糖類（１２．５％）飲品，術前２ｈ～３ｈ飲４００ｍＬ，可以減少術前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著地降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率。一個合適的合成代謝狀態(tài)，病人可以更好地從術后營養(yǎng)中獲益，術后高血糖的發(fā)生率將更低。孕婦術前２ｈ口服１５％葡萄糖，術前低血糖及新生兒低血糖反應明顯減少，術中及術后出血量明顯減少，術后并發(fā)癥明顯減少。在正常情況下，清流質(zhì)可以加速胃的排空，長時間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，反而會加重應激反應和煩渴等癥狀，不但不能減弱胃液酸度，相反還能導致反流增加、胃液ｐＨ下降。Ｗｏｎｇ等研究認為，術前２ｈ飲水３００ｍＬ不影響胃排空，飲水３００ｍＬ比５０ｍＬ胃的排空更快。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的新的禁食、禁飲原則就是建立在胃排空固體食物與液體食物的過程和時間不同的基礎上的。新指南實施以來，已有大量研究證實其安全性。新的禁食禁飲時間與傳統(tǒng)的方法相比，對病人無不利的影響，而且可以降低由于長期禁食帶來的一系列不良反應，有利于病人承受手術帶來的各種應激，這與快速康復的理念是相符的。

２提早術后進食的時間

２．１術后提早進食時間的可行性和安全性

剖宮產(chǎn)術后傳統(tǒng)的進食時間為手術后禁食６ｈ后進食流質(zhì)，從流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)，肛門排氣后進普食。接受剖宮產(chǎn)手術的對象大多數(shù)是消化功能正常的年輕女性。隨著剖宮產(chǎn)技術的進步，手術時間越來越短，腹腔暴露的時間也隨之縮短。剖宮產(chǎn)接觸的臟器主要是子宮，很少直接刺激腸管，因此為術后早進食提供了保障。剖宮產(chǎn)術通常選擇硬膜外腔阻滯麻醉后常用的麻醉藥為利多卡因，作用時效為９０ｍｉｎ～１２０ｍｉｎ，術后３ｈ評估產(chǎn)婦麻醉作用已經(jīng)消失，肌張力恢復正常，消化系統(tǒng)生理功能也逐漸恢復。有研究認為連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，一方面硬膜外阻滯麻醉后交感神經(jīng)抑制，副交感神經(jīng)興奮，對腸蠕動沒有抑制作用，故對胃腸道功能幾乎沒有影響，這就為剖宮產(chǎn)術后早進食提供了可能性；另一方面剖宮產(chǎn)術后早進食不僅為病人提供足夠的營養(yǎng)，而且減輕了病人的心理壓力，有利于病人的術后康復。同時，早期進食，食物直接刺激增加消化的各種激素（如胃泌素等），促進胃排空即增加了腸蠕動，以利于肛門早排氣。通過食物對咽、食管、胃的機械刺激，興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起胃腸運動加強，促進胃腸功能恢復，早期進食還具有降低分解代謝及保護腸黏膜屏障的作用，能加強體質(zhì)，加快康復速度。在病人麻醉作用消失，無惡心嘔吐的前提下，術后３ｈ少量飲水，先飲水５０ｍＬ，一方面飲水使胃腸功能被及時的喚醒，另一方面可觀察胃腸道功能。作為生物體，有一種生理現(xiàn)象是明確的，禁食時胃和小腸的蠕動緩慢，收縮波不規(guī)律，進食后胃和小腸的蠕動增快。李明等研究報道剖宮產(chǎn)術后３ｈ進食未有惡心嘔吐的發(fā)生。郭延霞等研究顯示，硬膜外麻醉術后病人意識清醒、生命體征正常，無惡心、嘔吐等胃部不適，有飲水的需求時予飲水５０ｍＬ，飲水后未增加惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生。

２．２術后早期進食的益處

術后３ｈ鼓勵產(chǎn)婦進食，使產(chǎn)婦術前最后１次進食與術后第１次進食時間接近正常人兩餐之間的間隔時間，產(chǎn)婦此時進食通過咀嚼運動反射性地引起胃腸蠕動，加之食物本身直接刺激胃腸道，亦促進了腸蠕動，肛門排氣時間縮短，有利于產(chǎn)婦及時補充營養(yǎng)，恢復體能，同時能促使乳汁分泌，促進母乳喂養(yǎng)成功。術后早期經(jīng)口攝入，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術后肺功能損害，早期恢復胃腸道的蠕動功能，增加活動能力，增加心血管功能。早期進食可使乳汁豐富，新生兒愿意吸吮，反射性刺激垂體，使縮宮素和催乳素分泌增加，乳汁分泌更旺盛，子宮復舊快，減少子宮出血。申春華研究報道，剖宮產(chǎn)術后４ｈ進食，有利于產(chǎn)婦提早肛門排氣，乳汁分泌量增多，純母乳喂養(yǎng)時間提前。剖宮產(chǎn)術后３ｈ早進食可縮短肛門排氣、排便時間，而胃腸道癥狀未增加，且有利于乳汁分泌，促進母乳喂養(yǎng)的成功。胡華敏等研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后２ｈ進食流質(zhì)飲食能縮短肛門排氣、排便時間，促使乳汁分泌時間提前，提高純母乳喂養(yǎng)率。

３小結(jié)

３．１縮短剖宮產(chǎn)手術病人術前禁食禁飲的時間是可行和安全的無并發(fā)癥的擇期手術的孕婦術前２ｈ口服糖類液體，并未增加術中惡心、嘔吐甚至反流的危險，而且可以防止由于長時間禁食禁飲帶來的不利影響，減輕術前的口渴、饑餓、焦慮感，防止孕婦術前低血糖和新生兒低血糖的發(fā)生。孕婦術前低血糖，會造成術后胰島素抵抗，因此，術前２ｈ進食糖類液體是可行和安全的。

３．２剖宮產(chǎn)手術病人術后進食時間提前也是可行和安全的術后并不一定按照傳統(tǒng)的方法術后６ｈ給予進流質(zhì)，肛門排氣后進食軟食，應根據(jù)病人術后６ｈ內(nèi)麻醉恢復的情況、病人進食需求，給予溫開水并逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食，早進食有助于產(chǎn)婦首次肛門排氣時間提前，首次排便時間提前，利于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)率，利于產(chǎn)婦早日康復，進一步提高產(chǎn)科的護理質(zhì)量。

作者：趙麗娜 徐金中 俞憶春