一、資料與方法

1.一般資料

２００８年３月～２０１３年３月，因糖尿病腎病行血液透析患者共４６例。男３２例，女１４例；年齡２９～７８歲，平均６２?６歲，１型糖尿病２例，２型糖尿病４４例，隨機分為觀察組和對照組各２３例，兩組患者年齡、病情、病程、文化程度等基本情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，ｐ＞０?０５，無顯著性差異。

2.方法

2.1透析方法

兩組患者均采用ｂｅｌｌｃ透析機和貝朗透析機，血管通路：為動－靜脈內(nèi)瘺的中心靜脈留置導(dǎo)管，每周透析２～３次，每次４～５ｈ，碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水，透析液流量５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量２００～２５０ｍｌ／ｍｉｎ。

2.2護理方法

對照組按終未期糖尿病腎病血液透析患者常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施護理細(xì)節(jié)管理。

2.2.1終未期糖尿病腎病患者血液透析前的細(xì)節(jié)管理

心理疏導(dǎo)。患者常有焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，因此，對患者的心理疏導(dǎo)應(yīng)注意個體差異，護士應(yīng)耐心介紹行血液透析的優(yōu)點、血液透析過程及血液透析后的注意事項，了解患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒的主要原因。并以朋友的角度提供幫助，盡量消除患者的不良情緒，以積極的態(tài)度配合治療。術(shù)前正確選擇血管。盡量選擇粗直、彈性好的血管。對血管條件欠佳的糖尿病患者，術(shù)前２周開始做握拳運動，以促進(jìn)血管充盈。

2.2.2患者血液透析中的細(xì)節(jié)管理

良好的血管通路是透析質(zhì)量的最基本保證。穿刺要點：動脈穿刺點應(yīng)距造瘺口５～６ｃｍ以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點應(yīng)在８～１０ｃｍ以上，動靜脈穿刺點最好勿在同一血管上，以減少血液再循環(huán)。盡量一次穿刺成功，并輪換穿刺部位。并注意血管的保護，避免劇烈活動內(nèi)瘺部位，避免內(nèi)瘺部位受到?撞，休息時要防止壓迫內(nèi)側(cè)肢體，保持內(nèi)瘺皮膚的清潔，禁止在內(nèi)瘺側(cè)的肢體上測血壓、輸液、輸血，以免損傷內(nèi)瘺。操作規(guī)范化，注重細(xì)節(jié)管理。細(xì)節(jié)管理實質(zhì)上是提倡科學(xué)的精神和認(rèn)真的態(tài)度，致力于每一個管理環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)化、精確化、不忽略細(xì)節(jié)的問題。護理人員做任何一項操作都要遵守操作規(guī)程，并保證具有相應(yīng)護理資質(zhì)的護理人員上崗，加強理論知識的學(xué)習(xí)，規(guī)范護理操作技術(shù)的培訓(xùn)。密切觀察患者透析過程中可能出現(xiàn)的不適情況，并及時處理。

2.2.3血液透析后的細(xì)節(jié)管理

①預(yù)防高血壓的細(xì)節(jié)管理

糖尿病終未期腎病患者的高血壓與微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。血液透析過程血壓波動幅度較大，應(yīng)向患者講解導(dǎo)致高血壓的原因，積極調(diào)整生活方式，合理調(diào)整飲食，嚴(yán)格控制水、鈉、鉀的攝入量，全面控制好血壓、血糖、血脂等，充分透析和超濾，發(fā)揮患者參與自我管理疾病的能力，合理用藥，積極降壓治療，定時自我測量體重、血壓、脈率等。

②預(yù)防低血壓的細(xì)節(jié)管理

透析間期體重增加過多是ＤＮ患者的一項獨立危險因素，是引起透析中低血壓的首要原因。透析前評估透析患者的干體重，限制水、鈉攝入量，積極糾正貧血和低氧血癥，透析前適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，對于易發(fā)生低血壓者透析前減量或停服一次降壓藥，并密切觀察其病情變化。此外，序貫鈉透析、低溫透析、持續(xù)升壓藥泵也是預(yù)防低血壓的措施之一。

③預(yù)防低血糖的細(xì)節(jié)管理

高血糖及透析中血糖波動也是ＤＮ患者的一項獨立危險因素。加強監(jiān)測血糖，積極控制血糖，使用胰島素注意個體差異，特別要防止低血糖的發(fā)生。對血液透析中容易發(fā)生低血糖反應(yīng)的患者，要教育患者規(guī)律進(jìn)食，隨身攜帶糖塊或餅干等食品。教會患者掌握低血糖反應(yīng)的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即靜脈注射５０％葡萄糖２０～６０ｍｌ，給予吸氧并進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理，并及時調(diào)整降糖藥物的用量。

④預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的細(xì)節(jié)管理

由于糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時患者常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外等并發(fā)癥。加強患者對健康教育知識的掌握，合理用藥，合理飲食與運動，加強控制血壓，加強營養(yǎng)支持治療。

⑤預(yù)防感染的細(xì)節(jié)管理

ＤＮ患者因血糖高、糖代謝紊亂，抵抗力低下，感染發(fā)生率高。應(yīng)指導(dǎo)患者增加營養(yǎng)，加強身體的鍛煉，增強體質(zhì)，保持良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，避免去人群密集的公共場所，透析過程盡量減少透析室內(nèi)的人流量及人員走動。透析用物按醫(yī)院的消毒隔離相關(guān)制度做好消毒、監(jiān)測等的管理。

2.3觀察指標(biāo)①患者血液透析后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高血壓、低血壓、低血糖、心腦血管并發(fā)癥、感染等②護理服務(wù)滿意度的評價自制調(diào)查表評價患者對護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用ＳＴＡＴＡ８?０統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用?２檢驗，所得數(shù)據(jù)ｐ＜０?０５認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組患者血液透析后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

三、結(jié)論

1.終未期糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發(fā)癥較多，護理難度大，因此，做好有效的護理能使血液透析并發(fā)癥減少，并減少心血管疾病及感染的發(fā)生，我科將出發(fā)點立足于患者，持續(xù)改進(jìn)，不斷關(guān)注細(xì)節(jié)管理，以仁愛為懷、慎獨為魂作為服務(wù)理念，培養(yǎng)護士高度責(zé)任心，從細(xì)節(jié)入手保證護理安全。結(jié)果證明終未期糖尿病腎病患者血液透析的護理中應(yīng)用細(xì)節(jié)管理，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.我們的結(jié)果還證明注重護理細(xì)節(jié)管理有利于融洽護患關(guān)系，提高護理服務(wù)滿意度。護理本身是一項精細(xì)的藝術(shù)，要把工作做好，就必須注重護理細(xì)節(jié)，從身邊的點點滴滴做起，把工作做細(xì)，做實，更好地服務(wù)我們的病人。應(yīng)設(shè)身處地為患者著想并細(xì)心護理，護士認(rèn)真做好健康教育工作，并通過健康教育加強患者治療、飲食等方面的依從性，有效提高患者對疾病健康知識的掌握和遵醫(yī)行為。

細(xì)心觀察和護理，積極控制血糖、平衡飲食，按時合理用藥，減少并發(fā)癥，才能真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的人性化護理服務(wù)。在細(xì)節(jié)管理中，也有助于提高護士的素養(yǎng)，使護士從小事中養(yǎng)成細(xì)心、謹(jǐn)慎、耐心的性格特點，也能提高護士的責(zé)任心和主動性，并促進(jìn)護士不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識和人文知識，不斷積累工作經(jīng)驗。

作者：莊巧瑜 謝揚 單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院