一、術(shù)前情志心理護(hù)理干預(yù)

患者心理負(fù)擔(dān)來(lái)源于對(duì)住院的恐懼，排斥這種治療方案，以及對(duì)個(gè)體形象的擔(dān)憂，厭惡由腹部排泄的事實(shí)，術(shù)前出現(xiàn)抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理。責(zé)任護(hù)士以關(guān)心體貼，言語(yǔ)開導(dǎo)，因人施護(hù)，積極引導(dǎo)，穩(wěn)定情緒為指導(dǎo)原則主動(dòng)向病人及家屬講解預(yù)防性回腸造口是暫時(shí)性的排便通道，當(dāng)造口回納后可恢復(fù)正常排便方式，充分尊重病人的知情權(quán)，講明此手術(shù)的必要性。消除不良情志對(duì)病人的影響。

術(shù)前一天由造口師與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，根據(jù)造口定位原則確定預(yù)防性回腸造口的位置，利用幻燈片及造口模具充分講解有關(guān)手術(shù)過(guò)程和造口相關(guān)知識(shí)，提前對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，有利于術(shù)后的造口自我管理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況邀請(qǐng)手術(shù)成功病人進(jìn)行術(shù)前探訪，解除患者的疑惑，最大程度降低患者術(shù)前的焦慮和抗拒心理，從而積極的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受此類手術(shù)的客觀事實(shí)，與醫(yī)護(hù)人員密切配合，接受治療。

二、術(shù)后護(hù)理干預(yù)

1.嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)及造口周圍皮膚情況

術(shù)后早期造口黏膜膜顏色鮮紅、有彈性、一般回腸造口高出皮膚2~3cm。由于回腸造口排泄物系小腸液，一旦滲透到造口周圍皮膚，發(fā)生刺激性皮炎的可能性很大。所以回腸造口病人常規(guī)應(yīng)用皮膚保護(hù)粉，皮膚保護(hù)膜。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用可排泄且透明的兩件式造口袋，這樣可以很容易的觀察造口情況，并且造口底盤也能很好的保護(hù)皮膚。第一次粘貼造口袋時(shí)，由造口治療師完成，同時(shí)請(qǐng)家屬觀看戴造口袋的全過(guò)程，鼓勵(lì)患者正視自己的造口。

2.觀察造口水腫情況

術(shù)后造口或多或少都會(huì)有點(diǎn)水腫（原發(fā)性術(shù)后造口水腫）。一般3~7d可自行消退。輕者不必特殊處理。本組有5例嚴(yán)重水腫者用10%氯化鈉溶液浸濕紗布濕敷，效果明顯。佩帶造口袋時(shí)根據(jù)造口的變化及時(shí)調(diào)整。高出皮膚的造口應(yīng)用可塑形底盤，平齊皮膚的造口建議用造口測(cè)量尺來(lái)測(cè)量造口的大小，或應(yīng)用凸面底盤，造口底盤應(yīng)大于造口1~2mm，有利于保護(hù)造口周圍皮膚。同時(shí)，在圍手術(shù)期要積極采取應(yīng)對(duì)措施改善腸壁水腫情況，糾正低蛋白血癥，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病癥。

3.觀察造口功能

回腸造口在24h內(nèi)就會(huì)開始有功能。每天排出大量小腸分泌液（2~3L/d）。準(zhǔn)確記錄排出的分泌液量，仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制腸蠕動(dòng)的藥，我們的目標(biāo)是每天最大量排出不超過(guò)1L。在此期間，及時(shí)排放糞水和氣體，以防止脹滿滲漏，并經(jīng)常檢查，確保造口袋滲漏時(shí)得到及時(shí)更換。如果沒(méi)有滲漏，可3d更換1次。

4.指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋

術(shù)后72h由術(shù)后監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房，由病房責(zé)任護(hù)士更換造口袋并指導(dǎo)家屬參與換袋。要求病人或家屬參加每周一次造口人陽(yáng)光之家活動(dòng)（由造口專項(xiàng)護(hù)理小組成員輪流授課），向患者及家屬詳細(xì)介紹造口袋種類、特性、價(jià)格。指導(dǎo)患者試用合適和偏好的造口袋，講解如何正確使用造口附屬產(chǎn)品，如防漏膏、皮膚保護(hù)粉、皮膚保護(hù)膜過(guò)濾器等使用。以及造口用品儲(chǔ)存及養(yǎng)護(hù)，如何清洗造口袋。借用造口模具，讓患者或家屬親自動(dòng)手操作更換造口袋的全過(guò)程，確保熟練掌握每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)。

5.出院前指導(dǎo)

術(shù)后6~8d，即病人出院前1天，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，觀看病人或家屬更換造口袋全過(guò)程，針對(duì)問(wèn)題給予個(gè)性化指導(dǎo)，告知帶過(guò)濾器的造口袋應(yīng)每天更換。特別是預(yù)防性回腸造口者帶支撐棒回家的病員（一般留置10~14d）更換造口袋的難度大，可將底板圈的大小剪成比造口黏膜大，比支撐棒小，通過(guò)適當(dāng)移動(dòng)支撐棒的位置，將支撐棒套在底板圈內(nèi)。可將底板背膠紙剪開1~2刀，支撐棒套好后再將背膠紙撕下貼好底板。保證底板的黏性。同時(shí)告之患者應(yīng)適時(shí)回院拔除支撐棒。能夠減少糞水性皮炎的發(fā)生率。

三、預(yù)防性回腸造口并發(fā)癥的觀察和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)

1.造口黏膜分離

注意觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無(wú)紅、腫、膿性分泌物等，及時(shí)更換造口袋。本組有2例造口黏膜分離，主要原因?yàn)槟c管排泄物(通過(guò)腸黏膜與皮膚縫合處)滲至皮下，引起感染，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。如果分離面積小者，用鹽水棉球清潔干凈，使用造口潰瘍粉，再用防漏膏封閉。分離較大者，采用敷料填塞，再用防漏中藥膏封閉。通過(guò)上述方法處理，2例造口黏膜分離患者均愈合良好。

2.回腸造口凹陷，造口平坦

我科針對(duì)造口平坦患者常規(guī)應(yīng)用凸面底盤結(jié)合腰帶固定治療。造口凹陷，經(jīng)檢查評(píng)估無(wú)相關(guān)禁忌癥，給予防漏條聯(lián)合凸面底盤結(jié)合腰帶固定治療。采用凸面底板能有效地簡(jiǎn)化造口回縮的護(hù)理。利用凸面底板加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。腰帶的松緊度以不影響腹式呼吸，稍緊為妥。本組5例造口凹陷患者采用上述方法，效果良好。

3.回腸造口周圍皮膚炎癥

回腸造口的排泄物未經(jīng)水分吸收，故排泄量多，較稀。進(jìn)食固體食物排出的大便較稠。（1）飲食護(hù)理：預(yù)防性回腸造口手術(shù)后，因?yàn)榧S便進(jìn)行轉(zhuǎn)流，直腸吻合口被曠置，所以提倡盡早進(jìn)普通飲食，增加粗纖維食物。如紅薯、山藥(每次100g左右，每天2次)、麥片、綠葉蔬菜等。粗纖維可以鎖住糞便中的水分，使糞便成形，變?yōu)楹慊蜍洷悖_(dá)到減少糞便量的目的。

按照中醫(yī)飲食禁忌要求，少吃生冷、刺激性、辛辣、易脹氣的食物如辣椒、洋蔥、大蒜等。一旦確診皮炎后，囑患者進(jìn)適量粗纖維食物，使糞便成為糊便及軟便。如果患者合并糖尿病主要增加進(jìn)食綠葉蔬菜的量，達(dá)到糞便成形的目的。（2）預(yù)防性回腸造口者術(shù)后留置支撐棒，一般留置時(shí)間為10~14d。留置支撐棒時(shí)造口袋更換難度大，增加糞水性皮炎的發(fā)生率，所以應(yīng)適時(shí)拔除支撐棒。（3）根據(jù)疾病，手術(shù)方式和個(gè)體差異，盡量保持造口周圍皮膚的平整。粘貼造口底板時(shí)將周圍皮膚盡可能拉平，底板貼上后左手按壓底板，保持皮膚平整位置，右手用電吹風(fēng)加熱（冬季），使底板的溫度升高，以增加底板對(duì)皮膚的順應(yīng)性。本組糞水性皮炎有7例因坐位時(shí)造口周圍不平整，造成排泄物滲漏未及時(shí)更換造口袋而發(fā)生了皮炎。有1例因家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題使用簡(jiǎn)易腰帶造口袋，造成皮膚損傷嚴(yán)重，需延遲手術(shù)。本組13例造口糞水樣皮炎通過(guò)個(gè)體化造口指導(dǎo)均取得滿意效果。

四、定期跟蹤，延伸護(hù)理服務(wù)

由于預(yù)防性回腸造口手術(shù)給患者帶來(lái)生理和心理上巨大影響，加之患者住院時(shí)間相對(duì)較短，部分患者及家屬很難在手術(shù)后短短幾天時(shí)間內(nèi)掌握責(zé)任護(hù)士所教授的知識(shí)。責(zé)任護(hù)士及造口治療師針對(duì)造口患者通過(guò)電話聯(lián)系及電子郵件等方法進(jìn)行追蹤評(píng)估，根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)調(diào)整護(hù)理方案。（1）責(zé)任護(hù)士對(duì)所管轄的預(yù)防性回腸造口患者進(jìn)行電話隨訪。每周2次。通過(guò)電話干預(yù)以便了解患者及家屬對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的掌握情況和造口護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題給予解決或指導(dǎo)。（2）造口治療師每周一上午出專家診，方便造口病人復(fù)查。（3）造口專項(xiàng)護(hù)理小組人員每周三利用“造口人陽(yáng)光之家活動(dòng)”針對(duì)造口相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專題講座。（4）每季度開展造口人聯(lián)誼會(huì)，給患者提供能夠相互交流造口護(hù)理及生活經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，更好地促進(jìn)造口患者身心健康，為二期手術(shù)（閉瘺）做好保障。

五、小結(jié)

直腸癌預(yù)防性回腸造口一般需3個(gè)月后再行造口閉瘺術(shù)，如果護(hù)理不當(dāng)，不僅引起患者疼痛，使造口周圍皮膚感染，影響二期手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)也會(huì)增加患者及家屬的護(hù)理時(shí)間和心理壓力，日常生活受到嚴(yán)重影響。本文通過(guò)對(duì)63例預(yù)防性回腸造口患者的全程中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，體會(huì)到專業(yè)的技術(shù)和態(tài)度可以獲得患者信任，并能建立良好的護(hù)患關(guān)系，有助于患者及家屬在短時(shí)間內(nèi)掌握造口護(hù)理知識(shí)。同時(shí)通過(guò)延伸護(hù)理服務(wù)，定期跟蹤，為患者提供個(gè)性化指導(dǎo)，對(duì)不同病因，采取相應(yīng)對(duì)策，可以有效地預(yù)防回腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)保證二期手術(shù)（閉瘺）的順利進(jìn)行。

作者：雍秀偉 單位：遼寧省腫瘤醫(yī)院