1文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未進(jìn)行隨機(jī)或?qū)φ辗纸M；（2）治療組合并有西醫(yī)治療，對(duì)照組為中藥治療，或合并有中藥治療；（3）未詳細(xì)、準(zhǔn)確描述治療組與對(duì)照組的臨床癥狀、胃鏡改善情況、病理改善情況總顯效率、總有效率的任意1項(xiàng)，資料有殘缺；（4）作者重復(fù)出現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)文獻(xiàn)中兩組臨床癥狀總顯效率、總有效率、胃鏡改善情況、病理改善情況的優(yōu)勢(shì)比（oddsratio，OR）值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如果OR齊性，采用固定效應(yīng)模型Peto法進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)；如果OR非齊性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型DerSimonian-Laird法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。若齊性檢驗(yàn)的P>0.10，認(rèn)為OR為齊性，否則為非齊性。異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)以P<0.10認(rèn)為資料具有異質(zhì)性。發(fā)表偏倚的評(píng)估分別以納入Meta分析的臨床癥狀總顯效率、總有效率、胃鏡改善情況、病理改善情況的OR值為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤(logOR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，通過觀察其對(duì)稱性，評(píng)估發(fā)表偏倚的影響。根據(jù)Egger等[6]提出的偏倚線性回歸方法分析發(fā)表偏倚，OR值除以其標(biāo)準(zhǔn)誤(作用大小)與標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)(精確度)回歸分析，P>0.05，提示無發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)及質(zhì)量

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)103篇，97篇因重復(fù)、非RCT、研究對(duì)象、研究方案與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不符而被排除，余6篇文獻(xiàn)共632名患者被納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所有研究[7-12]治療組都采用單純中藥治療，對(duì)照組行單純西醫(yī)治療。根據(jù)Jadad[13]評(píng)分，Jadad≥3分有5篇，Jadad<3分有1篇，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2一般資料特征

納入研究的一般臨床資料特征見表1。

2.3臨床癥狀總顯效率

總顯效率包括治愈率與顯效率。治療組顯效有105例（50.24%），對(duì)照組有44例（23.66%），所有研究均顯示中藥治療組的顯效率高于對(duì)照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=3.63，P=0.30；采用固定效應(yīng)模型：OR=3.40，95%CI：2.18～5.31，P<0.01。見圖1。

2.4胃鏡改善總顯效率

治療組顯效有66例（36.87%），對(duì)照組有29例（16.96%），所有研究均顯示中藥治療組的顯效率高于對(duì)照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=1.87，P=0.39；采用固定效應(yīng)模型：OR=2.94，95%CI：1.77～4.90，P<0.01。見圖2。2.5病理改善總顯效率治療組顯效有100例2.6臨床癥狀總有效率總有效率包括治愈率、顯效率與有效率。治療組有效187例（89.47%），對(duì)照組有效128例（68.82%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對(duì)照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=0.05，P=1.00；采用固定效應(yīng)模型：OR=4.14，95%CI：2.37～7.20，P<0.01。見圖4。2.7胃鏡改善總有效率治療組有效144例（80.45%），對(duì)照組有效92例（53.80%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對(duì)照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=3.98，P=0.14；采用固定效應(yīng)模型：OR=3.71，95%CI：2.29～6.02，P<0.01。見圖5。

2.8病理改善

總有效率治療組有效247例（72.43%），對(duì)照組有效107例（36.77%），所有研究均顯示中藥治療組的有效率高于對(duì)照組，異質(zhì)性分析顯示，χ2=5.53，P=0.35；采用固定效應(yīng)模型：OR=5.21，95%CI：3.65～7.43，P<0.01。見圖6。

2.9隨訪情況

僅1項(xiàng)RCT[9]涉及隨訪情況，中醫(yī)藥治療組1年后隨訪復(fù)查胃鏡及病理無變化，西醫(yī)對(duì)照組共6例胃鏡或病理不同程度加重，OR＝0.04,95%CI：0.00～0.82，P＝0.04<0.05。見圖7。

2.10發(fā)表偏倚

中藥組與對(duì)照組在臨床療效總顯效率、胃鏡改善總顯效率、病理改善總顯效率、臨床療效總有效率、胃鏡改善總有效率、病理改善總有效率的漏斗圖均基本呈現(xiàn)下寬上窄左右對(duì)稱的圖形，Egger線性回歸常數(shù)項(xiàng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量：P分別為0.81、0.41、0.29、0.88、0.44、0.82，提示無發(fā)表偏倚。

3討論

胃癌病理演變一般要經(jīng)歷“正常胃黏膜－淺表性胃炎－萎縮性胃炎－小腸型腸上皮化生－大腸型腸上皮化生－異型增生（中重度）－胃癌”這一過程。CAG伴中、重度異型增生已被公認(rèn)為胃癌癌前期病變，但目前尚無理想規(guī)范的治療方法。CondaTA[14]等研究證實(shí)西藥葉酸能逆轉(zhuǎn)胃黏膜異型增生而阻斷胃癌的發(fā)生，其作用機(jī)理可能是葉酸參與維護(hù)DNA甲基化狀態(tài),從而抑制腫瘤細(xì)胞癌基因的表達(dá)。而中醫(yī)藥根據(jù)其中醫(yī)辨證論治，對(duì)CAG伴異型增生的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，其治療也取得了令人滿意的療效。對(duì)于兩者之間的療效評(píng)價(jià)，目前尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的RCT作一系統(tǒng)評(píng)價(jià)。CAG伴異型增生屬中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，主要由于外邪犯胃，導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，胃為多氣多血之腑，日久則脾胃氣虛，血液的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣虛則血脈運(yùn)行不暢導(dǎo)致血瘀，胃絡(luò)弊阻，不通則痛。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“：無氣則虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而瘀。”本病屬脾胃氣陰兩虛，兼有氣滯、血瘀、熱毒之本虛標(biāo)實(shí)證。治療原則上均以健脾益氣為主，佐以活血化瘀，清熱解毒。在中藥治法的方藥組成上雖迥異不同，但一般都會(huì)加入白術(shù)、茯苓、太子參、黨參等以健脾益氣，培補(bǔ)中焦，黃芪益氣固表，丹參、桃仁、紅花活血化瘀，三七、莪術(shù)消積止痛，白花蛇舌草清熱解毒，利濕。同時(shí)也會(huì)運(yùn)用一些特殊藥物，如陳磐華[9]研究方藥中黃芪配以白芨，意在補(bǔ)氣托毒生肌，修復(fù)腐爛的胃黏膜并防止癌性毒物侵襲；賈建忠[10]研究中的龍葵含龍葵堿等多種生物堿，有活血消腫，治療腫瘤等作用；張運(yùn)貴[11]等研究中，胃復(fù)春的主要成分香茶菜具有行氣活血，清熱解毒，改善病變局部血液循環(huán)，消除局部炎癥，促進(jìn)黏膜再生，抗腫瘤的作用。胃黏膜的再生和重建以及恢復(fù)正常功能需1～3個(gè)月，因此癌前病變治療療程上應(yīng)不少于3個(gè)月，一般需要3～6個(gè)月，納入本研究的各項(xiàng)研究在治療中、重度異型增生的療程上，基本均采用3～6個(gè)月。在臨床癥狀、胃鏡改善及病理改善方面，中醫(yī)藥治療組臨床癥狀的總顯效率、總有效率，胃鏡改善的總顯效率、總有效率，病理改善的總顯效率、總有效率均高于西醫(yī)對(duì)照組，其OR值分別為3.40（95%CI：2.18～5.31，P<0.01），4.14（95%CI：2.37～7.20，P<0.01），2.94（95%CI：1.77～4.90，P<0.01），3.71（95%CI：2.29～6.02，P<0.01），4.41（95%CI：2.75～7.07，P<0.01），5.21（95%CI：3.65～7.43，P<0.01）。CAG伴重度異型增生發(fā)展成浸潤性癌的可能性高達(dá)70％以上，因此治療后應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期隨訪監(jiān)測，本研究納入的各項(xiàng)研究中，僅有1項(xiàng)涉及隨訪情況，且隨訪情況中顯示，中醫(yī)藥治療組胃鏡下或病理檢查復(fù)發(fā)率低于西醫(yī)對(duì)照組，其OR為0.04，P＝0.04<0.05。幽門螺桿菌（helicobac-terpylori，HP）感染目前已被公認(rèn)為胃癌的Ⅰ類致癌原，有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)在淺表性胃炎－萎縮性胃炎－腸腺化生－異型增生－胃癌的發(fā)生模式中，HP感染呈先升高后下降趨勢(shì)，即根除HP后能明顯改善胃黏膜慢性炎癥、活動(dòng)性炎癥，但對(duì)胃黏膜萎縮、腸化的影響方面，結(jié)論還不一致。張煜敏[17]等對(duì)根除HP對(duì)胃黏膜癌前病變的影響作Meta分析發(fā)現(xiàn)，根除HP可改善CAG的萎縮程度，活動(dòng)性炎癥和慢性炎癥程度，但對(duì)胃黏膜腸化生的改善不明顯。本研究納入的各項(xiàng)RCT中較少有研究HP的根除率，僅有1項(xiàng)[8]涉及HP根除率，但未明確描述治療前兩組HP的檢出率，故無法進(jìn)行相關(guān)的森林圖繪制。納入本研究的6篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分組方法，其中4項(xiàng)研究采用雙盲法，Jadad>3分有5篇，僅有1篇<3分，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

在文獻(xiàn)檢索方面，通過計(jì)算機(jī)及手工檢索，盡可能搜索國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的文獻(xiàn)，并制定明確的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，一律剔除其中的短篇文獻(xiàn)，使重復(fù)發(fā)表偏倚得以控制。臨床療效、胃鏡改善及病理改善的總顯效率和總有效率的異質(zhì)性檢驗(yàn)P均>0.10，同質(zhì)性較好，均采用固定效應(yīng)模型。同時(shí)還采用了繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)臨床療效、胃鏡改善及病理改善情況的總顯效率及總有效率的漏斗圖均呈對(duì)稱的下寬上窄的倒漏斗形，線性回歸常數(shù)項(xiàng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P均>0.05，無發(fā)表偏倚，故本結(jié)論較為可靠。通過本研究分析，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生的臨床研究仍然存在一些問題：（1）臨床研究雖都采取隨機(jī)分組方法，但未詳細(xì)描述具體措施，臨床設(shè)計(jì)欠規(guī)范。（2）臨床研究樣本量較小，3項(xiàng)研究樣本量均<50，臨床結(jié)論欠可靠。（3）對(duì)CAG伴異型增生的中醫(yī)藥治療方藥組成各不相同，缺乏固定方藥，對(duì)接受中醫(yī)藥治療的CAG患者未進(jìn)行中醫(yī)證侯的分型。（4）對(duì)接受治療患者缺少定期隨訪監(jiān)測。（5）臨床上缺乏中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)藥物作用機(jī)制研究。綜上所述，通過Meta分析研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療CAG伴異型增生能有效提高其臨床癥狀、胃鏡改善及病理改善情況，療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組，但仍缺乏大樣本量的設(shè)計(jì)較規(guī)范的隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究。

作者：魏霞 欽丹萍 單位：杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院