一、當前公立醫院醫患關系的現狀

有業內人士提到，當前醫患糾紛呈現群體性積極化、暴力傾向嚴重、媒體輿論參與、越級上訪增多等新特點。這些特點已經將醫患之間的矛盾推到了一個危險的境地。面對持續增加的醫患沖突，公安機關雖積極介入處理，但是比例仍然較低，缺乏強有力的警力保障，未能有效遏制醫患沖突的上升趨勢，更沒有使患者的合法權益得到保障，同時也給醫院和醫生的權益造成了一定的損傷。由于社會轉型期所帶來的道德失范、制度失缺、誠信失約、利益失衡等現象，更是加劇了醫患糾紛的程度。這不僅對醫患權益和社會和諧構成危害，而且也對醫院的生態環境和醫學的發展帶來不利影響。醫患糾紛從表面上看似乎是患者對醫方醫療行為不滿所引發的沖突和矛盾，但實質上，醫患糾紛的背后所反映出來的卻是醫患雙方在法律地位上的失衡而引起的法律問題。由于我國在立法上缺乏對醫患雙方法律關系的準確定位，從而導致了醫患雙方法律地位在法律上存在較大的模糊性，進而導致了在發生醫療爭議之后，患者一方無法通過合法有效的正常救濟途徑獲得公平合理的權益保護，這才形成了患者為了維權而不得不從體制外尋求幫助，最終導致了“醫鬧”等現象的發生。當然，醫患矛盾加劇的一個重要原因是當前醫患糾紛解決機制的失范所引起的一種“社會并發癥”，但醫患糾紛解決機制存在的問題恰恰是由于沒有從法律關系層面理清醫患雙方法律地位而導致的。因此，從這個角度來說，對醫患雙方法律關系的性質及醫患雙方的法律地位進行準確的定位，成為當前對醫患矛盾解決機制制度設計的關鍵。

二、醫患關系的法律特征

1.醫患關系具有復雜性

醫患法律關系是法律所確認和調整的醫患關系，是醫務人員與患者在醫療過程中產生的特定醫治關系，它必須有一定的法律事實形成。著名醫史學家西格里斯曾經說過：“每一個醫學行動始終涉及兩類當事人：醫師和患者，或者更廣泛地說，醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系”這段話精辟地闡明了整個醫學最本質的東西是“醫師與患者”的關系。現代醫學的高度發展更加擴充了這一概念，“醫”已由單純醫學團體擴展為參與醫療活動的醫院全體職工；“患”也由單純求醫者擴展為與其相關的每一種社會關系，包括其代理人、近親屬以及利害關系人。因此，從這個角度來說，醫患關系在范圍上并不僅僅指主治醫師與患者本人之間的關系，而是對于醫師及所屬的醫療機構與患者及其代理人、近親屬以及利害關系人之間所形成的一種較為復雜的法律關系。

2.醫患雙方的主體關系不同與一般的民事主體關系

在大多數情況下，醫療機構及其醫務人員與患者，具有平等地位，是各自獨立的主體。民事主體的平等指的是一種互不隸屬關系，參加法律關系的主體的任何一方都不能僅僅依據自己所占有的地位，以自己的意志決定另一方的意志與行為。就醫患雙方而言，醫院既不能以其意志強迫患者前來診治；患者也不能以自己的意志強迫醫院為其診治。但在特殊情況之下，二者又并完全是一種平等主體之間的關系，例如醫療機構對于重大流行疾病進行強制的隔離與治療、醫院必須無條件接收危重病人進行搶救等，這些又體現了醫患雙方的不對等性，這種不對等性并不表現為哪一方占據著絕對的主導地位，而表現為特殊情況下某一方為了社會公共利益必須犧牲自身的某一部分權利而維護社會的整體權利。

3.醫患雙方形成的醫療行為不具有完全的等價有償性

等價有償是指權利與義務的對等性及其價值的相當性。一般來說，醫療機構負有救治病人的義務，同時也享有的獲得報酬的權利，二者在某種程度上來說是大致相等的。雖然病人因被救治獲得的健康甚至生命與其付出的金錢雖然不可以劃等號，但從整個社會的角度講，醫院與病人之間的利益也應是基本平衡的。但事實上，由于醫療行業具有較強的公益性，患者與醫院之間并不是完全是等價有償的。一方面，由于國家對于公立醫療機構的補貼與扶助，致使公立醫院并不是完成純粹的市場主體，不能完全以營利為目的，將獲取利潤作為其從事醫療行為的根本出發點；另一方面，由于醫療行為具有一定的特殊性，它事關國民的生命健康安全。因此，有些時候并不能完全以等價和有償的原則來指導醫療行為，例如，對于一些緊急危重病人，醫院不能以未繳清費用而拒絕治療，而是應該以患者的生命健康為第一考慮要素，積極予以救治。這與純粹的等價有償的市場行為具有較大的差異。

4.醫患關系的內容一般不由當事人自行確定

在醫療行為中，其基本內容都是根據醫學科學的有關規律和基本原則來確定的，其醫療內容不能由雙方當事人自由設定。由于醫療行為的特殊性，導致了醫患關系中的權利義務關系一般不是由當事人雙方自由創設，而是在總結確認醫學科學基本規律的前提下，由相關法律、法規、規制及醫療操作規程來確定的，患者一方只能選擇接受或者不予接受，而不能自行約定相關的醫療服務內容。

三、我國公立醫院醫患關系的法律性質分析

法律關系的性質決定了法律關系主體法律地位的確定，因為任何地位都是相對于某種具體關系來說的。對于醫患關系性質的不同理解會產生對患者法律地位的不同認識和理解。因此，研究患者法律地位問題首先就需要確定醫患關系的性質。

1.目前我國醫患關系法律性質的現狀

從法律層面上講，醫患關系分為“一般”的醫患關系與“特殊”的醫患關系兩類。所謂“特殊”的醫患關系，是指在諸如傳染病、突發公共衛生事件、強制疫苗等活動中所形成的醫患關系。在這種“特殊”的醫患關系中，醫患雙方在法律地位上處于管理和被管理的關系，有時甚至需要出動國家暴力機關來強制地維持這種關系，因此，從法律性質上來講，二者應該屬于行政法律關系的范疇，這一點在立法上規定的很明確，學界一般也不存在爭議。而“一般”的醫患關系，是指在一般醫療活動中，由患者和醫方所形成的醫患關系。這種醫患關系的法律屬性在立法上缺乏明確的規定，因此也導致在實踐中人們對其認識和理解存在較大的爭論。在本文所研究的過程中，除了特殊說明，其所指的對象主要是指“一般”的醫患關系。

2.立法上對醫患關系法律性質的規定

在我國當前的醫療行為立法上，并沒有對醫患關系的具體性質進行明確規定。《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病例管理規定》、《職業醫師法》等法律規范只是從行政管理的角度對醫患關系進行了定位，其中缺乏對醫患雙方民事關系和責任的規定。《合同法》、《消費者權益保護法》等民事法律規范也未將醫患關系納入到其調整的范圍之內。雖然，2010年起實施的《侵權責任法》將醫療侵權納入到了其調整的范圍，但也僅僅是在“患方遭受損失，醫方存有過錯”的情形時的才能以侵權責任來追究醫方的法律責任，除此之外，醫患雙方的法律關系仍然存在一個空白狀態。

3.對于醫患關系法律性質的理論探討

在學術界，關于醫患關系的法律性質主要有三種不同的觀點：第一，行政法律關系說。這種觀點認為由于公立醫院具有社會公益屬性，而且在“在醫療行為中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”故而，雙方的法律地位并不平等，醫患關系應該是一種行政法律關系，而不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整。這種觀點在“特殊”醫患關系的范疇內顯然是成立的，但隨著醫療體制改革的完善，私立醫院的發展以及個性化治療方案的出現，這種完全將醫患關系定位為行政法律關系的做法也逐漸被學者所拋棄。第二，民事法律關系說。這種觀點又分為三個派別：消費關系說、合同關系說以及侵權關系說。消費關系說主張醫患雙方是一種完全的消費者和經營者的關系，醫方作為醫療服務的提供者需要向所有患者提供平等的醫療服務，而患者到醫療機構就診就是一種醫療消費行為。二者的關系與一般的消費關系在本質上并無二致，都是消費者（患者）付出金錢，接受經營者（院方）的服務（醫療行為），只是這種“服務”更為專業，也更為直接地涉及到消費者的健康與生命安全；合同關系說，主張患者到醫院就診，醫院在接診后醫患雙方就達成了一種民事合同關系。合同主體就是醫患雙方，合同標的就是醫療行為本身，而如果任何一方違約都應當承擔違約責任。這種觀點還將“手術前簽字”等事項作為醫患關系屬于合同關系的一個重要佐證，否則如果將醫患關系定位為其他性質的法律關系，那么“術前簽字”行為就解釋不通，成為多此一舉了；侵權關系說則主張患者在接受醫療行為過程中所受到的來自醫務人員對其造成的身心方面的損失是對患者的一種民事侵權，進而可以要求醫方承擔相應的侵權責任。而且持這種觀點的學者認為《侵權責任法》對醫療侵權行為予以專章規定，正是從立法上強化了這一種觀點，也為徹底解決醫患糾紛提供了一種明確的思路。第三，特殊醫事法律關系說。這種觀點認為醫患關系既不完全屬于行政法律關系調整的范圍，也不全屬于民事法律關系，而是一種混合了行政關系、民事關系的特殊醫事法律關系，應該建立專門的醫事法加以調整。

4.對上述觀點的評述

對于上述觀點，筆者認為有合理之處，但也有不足與遺漏的地位，具體評析如下：（1）對于“特殊”醫療行為過程中，其醫患關系屬于行政法律關系這一點，前文已經予以了說明，而且對于這一點理論界也基本不存在爭議，故此筆者就不在此進行過多贅述。而對于“一般”的醫患關系而言，認為醫患關系屬于行政法調整的范圍，筆者認為這并不符合當前我國的實際情況。持這種觀點的人主要是受當時計劃經濟年代，國家對于醫療機構的定位和職能要求有關。在計劃經濟時期，國家主導了對醫療機構的管理和發展，醫療機構也呈現出純粹的公益性和社會福利性。大家享受的是公費的醫療，那時的醫患關系在某種程度屬于一種間接的行政法律關系。然而隨著我國市場經濟的發展，我國的醫療體制已經發生了重大的變化，醫療機構已經不再是完全由國家財政供養的純福利性和公益性的事業單位，而是具有一定市場化水平，需要自負盈虧的非營利性單位。雖然，國家每年對于公立醫院也有一定的財政投入，但這是作為一種國家對于醫療事業的財產補貼，并不同于計劃經濟時期的財政“大包大攬”。更何況，隨著民營醫療機構的發展與壯大，大量的非公立性醫院也開始進入醫療市場。對于這些民營私立醫院已經完全成為以獲取利潤為目的，為患者提供醫療服務的市場經營者，它們與政府的關系不再是供養與被供養的關系，而是監管與被監管的關系，因此，從這個角度來說，一般的醫患關系已不再屬于行政法律關系調整的范圍。（2）對于特殊醫事關系說，筆者認為這雖然是一種比較理想化的設想，在實踐中還存在比較大的障礙。雖然，在客觀上筆者也認同，在當前我國醫療體制之下，醫患關系確實具有一定的混合性，特別是對于廣大的公立醫院來說，一方面在醫療管理體制、經費補貼、醫院人事制度等方面，公立醫院還沒有完全變成市場化的主體，仍然具有較強的社會公益性質，但從醫院的職能定位、醫院運營方式等角度來說，公立醫院又具有了一定市場的特征。基于公立醫院上述特征，將醫患關系的法律性質界定為一種混合型的新型法律關系也無可厚非。但這只是一種理論上的設想，與當前我國醫療衛生體制乃至整個醫患關系的法律關系的實際狀況還有很大的不同。一方面，我國現有的醫療衛生管理體制無法支持一個全新的醫患關系法律體系。也就是說，除非對我國現有的醫療管理體制重新推倒之后進行重構，否則無法建立一套全新的醫患法律關系體系，但從目前的情況來看，這些做法幾乎不可能，也較為脫離實際。另一方面，從我國現有的法律制度資源來說，無須另起爐灶重新建立一種所謂的“混合型”醫患關系體系，而只需對現有的醫患法律關系進行完善就能夠滿足當前解決醫患矛盾的需要。基于上述兩點，筆者認為特殊醫事關系說，雖然具有一定合理性，但是其制度設想過于超前，與我國當前實際不符，因此，也不是最佳的理論構想。（3）民事法律關系說中又包括了消費關系說、合同關系說及侵權關系說。

對于這幾種說法雖然比較貼近當前醫患關系法律性質的實質，但是也存在不完善的地方，需要進一步立法加以完善。對于消費關系說，如果把醫患關系完全定義為一種消費者與經營者的關系，也略有不妥。理由在于，雖然這一說法有利于保護患者的權利，但是卻忽視了醫療行業的特殊性，從而導致了對醫方的權利保護不夠。這表面上看起來對于患者有利，但是事實上卻不是如此。由于醫療行為具有很強的專業性，從醫療行為本身來講，患者事實上存在一種被動的地位。就算從法律地位上向患者一方傾斜，那么導致的一個結果就是“過度醫療”。也就是說，醫方為了規避自身的責任，那么在醫療行為中，必然會選擇對自己有利的策略，那么在醫療行為中一些以前可檢可不檢、可治可不治的項目醫生為了保護自身權益就會一概的采取保守措施要求患者去檢查和治療，這樣反過來會導致過度醫療，最終增加了患者負擔，浪費了大量的醫療資源。而且，醫院也不是完全意義上的市場主體，其醫療行為本身也不完全是一種商業行為，醫院所肩負的職能還包括促進醫學進步，擔負人類健康發展的責任。而從我國消費者權益保護法的立法精神來說，其調整的領域只包括純粹的市場經營行為，因此，在消費者權益保護法的體系之下，無法完全涵蓋醫患關系所確定法律關系內涵。在醫患關系中，醫療服務行為本身并不一定會促使病情好轉或者完全治愈，而這在消費關系法律關系中是一種嚴重的違約行為，“消費者”是有權不支付費用或者向“經營者”進行索賠的。但這在醫療領域顯然是不合理的。因此，對于完全將醫患關系定位與消費者權益保護法的調整領域之內也是不合適的。

合同關系說雖然在一定程度上解釋了“術前簽字”行為的法律意義，但與消費關系說一樣，也不能簡單地將醫患關系納入到合同關系調整的范疇，醫患關系也不完全是民事合同關系。導致醫患關系不能完全融入到合同法調整的體系的一個重要原因還在于醫療行為的特殊性，這種特殊性導致了合同法中的一些規則不能適用于醫療行為之中。最典型的一個例子就是醫療行為中醫方不能行使合同法中同時履行抗辯權的問題，同時履行抗辯權是合同法中最重要的一個規則，其基本原則就是在合同行為中沒有履行先后的合同當事人，在另一方不履行合同義務的時，也有不履行自身合同義務的權利。然而，在醫療行為中，醫方卻不能因為患者不履行合同義務（繳納醫療費）而拒絕為危重病人提供救治（服務）。因此，從這個角度來說，合同關系說也有不完善的地方，這也是合同法未將醫療合同納入到調整范圍的一個重要原因。

侵權關系說是國外解決醫療損失賠償案件的一個主要思路，該觀點在醫療損失行為發生之后將醫患關系定性為一種侵權關系，醫方為侵權人，患者為被侵權人，這樣就將醫療糾紛納入到侵權責任法調整的范圍。這種方式作為國外解決醫患糾紛的一種典型方式具有很大的優勢，也受到國內越來越多學者的認同。我國《侵權責任法》也開始嘗試通過設置醫療侵權的責任承擔機制，希望以此解決日益增多的醫患糾紛。筆者認為按照侵權行為理論雖然能夠很好地解決醫療損害行為發生之后的法律關系問題，但是卻也無法完全對醫患關系的全部階段的法律性質問題作出界定。理由在于，侵權行為法只能調整醫患雙方在醫療損害行為發生之后的法律關系，而無法對醫療損害行為發生之前或出現醫療損害但醫方卻沒有任何過錯與責任的情形進行調整。另外，侵權行為的舉證責任問題也是困擾醫患雙方的一個重要問題。立法者考慮到普通患者因缺乏專業醫學知識而在醫療糾紛中無法舉證的問題，從而確立了“舉證責任倒置”的原則，這一規則從表面上看是有利于患者合法權益的保護，但是實質上這一規則本身也帶來了較大的問題。由“舉證責任倒置”所帶來的一個典型后果就是“過度醫療”，醫方為了保護自己，在醫療行為中采取“過度醫療”的方式來規避自身的責任，從而增加了患者的負擔，浪費了醫療資源。從這個角度來說，侵權關系說雖有合理之處，但也存在有不足之處。

筆者認為在上述幾種觀點中，都有其合理之處，但也都存在這樣和那樣的不足。從短期內來看，筆者比較傾向于在對于“一般”的醫患關系采取民事法律關系說較為合理。至于采取民事法律關系說中的“消費關系說”還是“合同關系說”抑或是“侵權關系說”，筆者認為不能一概而論，而是應當根據不同的情況加以不同的界定。如果涉及到一些民營醫院從事諸如像美容、保健或其他非涉及生命健康安全的醫療行為，由于其具有較強的市場化特征，可以將其界定為一種消費關系；而對于簡單、危險系數較小的醫療行為，也可以將其看成是一種合同行為，醫患雙方可以是醫療合同的當事人；而在醫療損害行為發生之后卻院方負有責任的情況下，則可以將醫患雙方確定為侵權行為關系。因此，總的來說，筆者認為醫患關系應該主要表現為一種民事法律關系，這是對醫患雙方法律關系最基本的定位，但對于每個具體的醫療行為又可以產生不同更為具體的民事法律關系，從根據這些法律關系性質的不同確定醫患雙方的法律定位。從長遠的角度來看，筆者認為可以考慮特殊醫事關系說的觀點，將醫患關系重新立法定義為一種新的法律關系，從而徹底解決當前條件下無法解決的立法協調性的問題。當然，這個過程也許是較為漫長的，但是卻并不妨礙我們從理論上進行研究和探討，并因此來推動我國醫患關系法律性質理論研究的發展和進步。

四、結語

新醫改對于緩和醫患關系著力點應該在于對各方利益的重新調整。而利益調整的前提又是對醫患關系法律性質的重新定位。而從上述的分析可知，醫患關系的法律性質又是十分復雜的，在不同情況下，其法律性質不同，醫患雙方所享有的權利和負擔的義務也不同。因此，在新醫改所提倡的“和諧”醫患關系，就必須通過重新的利益平衡機制來實現醫患雙方利益的均衡。從長遠的角度來看，醫患關系的妥善解決，需要一部獨立的醫事立法，對現行醫療衛生體制、法律環境、醫院管理、醫務人員以及患者的自身觀念等因素進行規范，加強依法治醫，從根本上破除醫患之間的緊張狀況。

本文作者：金姬、劉繼虎 單位：中南大學法學院