一、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的由來及其含義

在這一過程中，醫(yī)生應(yīng)保持一種專業(yè)姿態(tài)和舉止，即技術(shù)上的專門性、感情上的中立性和普遍性、職能的專業(yè)性。因此，在帕森斯看來，病人與醫(yī)生之間的關(guān)系應(yīng)是不對稱的。在患病個人沒有能力履行正常的責任和完成普通生活中的行為時，醫(yī)生起著社會控制力量的作用。實際上，帕森斯是在把醫(yī)患關(guān)系與親子關(guān)系對比的基礎(chǔ)上得出上述結(jié)論的，這一論述為后人對醫(yī)患關(guān)系的分析提供了有益的啟示。1956年，美國學者薩斯（Szasz）和霍倫德（Hollender）從醫(yī)學心理學角度根據(jù)醫(yī)方在醫(yī)患關(guān)系中主動性的大小，將醫(yī)患關(guān)系劃分為3種基本模式，即主動被動型、指導(dǎo)合作型和共同參與型。在前兩種模式中，醫(yī)生都是出于主動的地位，在最后一種模式中，醫(yī)患之間有近似對稱的權(quán)利和地位，雙方相互配合、共同參與醫(yī)療決策及其實施。其實，薩斯—霍倫德模式并沒有超出帕森斯把醫(yī)患關(guān)系比作親子關(guān)系的分析，只不過針對不同的疾病和患者進行了詳細的區(qū)分，把單一的父母-孩子關(guān)系劃分成了：父母-嬰兒關(guān)系、父母-兒童（少年）關(guān)系、成人-成人關(guān)系。他們都只是僅僅注意到了醫(yī)患間技術(shù)方面的差異，而忽視了醫(yī)患之間的情感互動、文化差異及患者消費觀念的改變、權(quán)力意識的增長所引起的醫(yī)患關(guān)系的變動性及多樣性問題。1992年，EzekielJ.Emanuel和LindaL.Emanuel發(fā)表《醫(yī)患關(guān)系的四種模式》一文，作者從醫(yī)患關(guān)系的目的、醫(yī)師的職責、患者價值觀的作用和患者人身自由的概念等四方面把醫(yī)患關(guān)系分為四種模型，即家長式、信息式、解釋式和商談式模型。

文章分析了每一種模式的內(nèi)容、特征以及人們對四種模型的異議，并對四種模型進行了分析評價，認為商談式模型是醫(yī)患關(guān)系的最佳模型。這里所說的商談式醫(yī)患關(guān)系模型是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生向患者介紹病情等有關(guān)信息，然后再向患者解釋患者可采取的各種價值觀，并且要向患者說明為什么某種有關(guān)健康的價值觀更值得病人采納，最后再和病人一起討論哪種健康價值觀是患者能夠并最終采納的。這種醫(yī)患關(guān)系的目的是幫助患者確定和選擇在當前醫(yī)療條件下能夠?qū)崿F(xiàn)的最有益于健康的價值觀。在這一模式中，醫(yī)師起教員或朋友的作用，他們與患者交談，討論最佳行為方式，醫(yī)師不僅要指出患者能做什么，而且要了解患者的希望，指出患者應(yīng)該做什么，哪個醫(yī)療決策是最好的。可見，商談式醫(yī)患關(guān)系模式是一個在醫(yī)生與病人——兩個平等的主體——之間，以病人的疾病為對象進行坦誠溝通、親切交流、達成共同對治療的理解、認識過程，它意味著商談雙方在機會上的均等、權(quán)利和道德上的平等，雙方的自主得到尊重。因此，商談被賦予了溝通醫(yī)患間關(guān)系的倫理意義。

二、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的倫理意蘊

商談模式強調(diào)醫(yī)患間的對話、交流與協(xié)商，在相互溝通、理解的基礎(chǔ)上對疾病的治療達成一致，凸顯了醫(yī)患之間地位的平等性，在這一模式中，醫(yī)生把疾病和病人的價值觀結(jié)合在了一起來考慮，擺脫了以往僅僅盯著疾病而冷略病人的情形，體現(xiàn)了一個負責任的醫(yī)生對病人的關(guān)心、理解和尊重，因此，這一模式蘊含著豐厚的倫理意蘊。尊重病人——這是商談式醫(yī)患關(guān)系模式基本精神價值的體現(xiàn)。尊重病人，就是要尊重有選擇能力的病人的自主選擇，這是尊重人的尊嚴和價值的體現(xiàn)，也是人性本身的需要，更是當今生命倫理學的價值旨歸。之所以要尊重人，是因為人不同于物，單個的人具有至高無上的內(nèi)在價值或尊嚴。對此，康德給予了最為經(jīng)典的解釋。他指出，人必須將自己設(shè)為目的，人是自我目的或目的自身。人是目的，因而也就是萬物的價值尺度，是評價社會及其發(fā)展等萬事萬物的價值標準而超越于一切事物的價值之上：人是最高的價值或尊嚴。因為康德解釋道——“一個有價值的東西能被其他東西所代替，這是等價；與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴。”人是自我目的或目的自身，就說明人擁有一種絕對的價值，康德稱之為人的尊嚴。康德的理想是所有的理性的人組成一個目的王國，自己為自己立法，每個人都是自由的。

把他人作為理性的存在者——有自己目的的人來對待。在康德看來，人不像事物，必須總是被看作自我決定的主體，他們必須把自身看成目的，從來不能只當作客體來看待。對康德來說，一個根本的道德原則——尊重人為一個道德主體，要求尊重個人自主，這樣的尊重當作權(quán)利給予他們，如果人不被當作自主的主體，就沒有我們對待別人的道德責任的基礎(chǔ)，別人阻止我們?yōu)榱宋覀冏约旱睦嫦髮Υ垺㈦u、土地、樹木、巖石一樣對待他們。康德所表達的“人是目的”，表明每個人都有能力就生活里什么是好的做出他或她自己的決定。每一個人都應(yīng)該被允許去形成他們自己的關(guān)于何者為好的概念、去做出他們自己的選擇、計劃和決定。每個人在價值上應(yīng)該被看作他們自身的目的，而不是取得某些目標的工具。換言之，每個個人應(yīng)該被以尊嚴相待；這種尊嚴就是：他們應(yīng)該被看作其自身的目的，而非之于目的的手段。病人，也首先是人，其次是生了病的人，理應(yīng)受到最起碼作為人的待遇，受到最起碼的尊重，尊重病人，對于有決定能力的病人來說，就是要尊重他（她）對自己最佳利益的選擇，尊重他（她）對醫(yī)療方案的最終決定。麥今太爾指出：當代病人通常接近醫(yī)生像陌生人與陌生人，我們對陌生人所有的擔心和懷疑同樣也用于與我們面對的醫(yī)生。他建議面對這種形勢建立一個制度為基礎(chǔ)的官僚制度是必要的。他認為，我們面對醫(yī)生如面臨陌生人，主要是因為我們的社會多元化，少數(shù)幾個價值體系在起作用，我們不知道是否我們面對的醫(yī)生與我們有同樣的價值體系，在這種情況下，病人自主是“最后的訴諸方式，而不是一個核心的道德的善”，最終病人不得不自己決定他們將做什么或只有把這樣的決定托付給醫(yī)生。正如麥今太爾認識到了病人自主的價值，JohnLadd認識到陌生人之間權(quán)利觀念的價值。他指出：一個法律主義的、權(quán)利基礎(chǔ)的醫(yī)學模式是很有用的。因為在醫(yī)療背景下我發(fā)現(xiàn)自己躺在醫(yī)院陌生的床上，陌生人相伴，陌生的醫(yī)務(wù)人員，陌生的環(huán)境使權(quán)利觀念對于作為界定我們面臨的那些人的關(guān)系的工具無論是法律或道德上都是很有用的。當我們了解人們不足夠信托時，權(quán)利充當控制對方行為的方式，明顯可以加強。同時，他也強調(diào)并非所有的醫(yī)學模式完全脫離信任，相反，都一定程度上依靠人們的信任。不過，他認為，醫(yī)學越來越被醫(yī)生、病人、分析家（哲學家、律師、社會學家）看成陌生人而不是親密關(guān)系人之間的一項事業(yè)，陌生人之間的關(guān)系中，制度、程序很重要，控制而不是信任占支配地位，當然許多關(guān)系中，信任和控制是混在一起的。用制度和程序建構(gòu)陌生人之間的關(guān)系是合適的，因為雙方互不了解，不足夠相互信任。信任意味著相信和依靠對方按道德原則或至少按大眾都明白的原則和制度來行動。但如果是陌生人，我們不知道是否他接受我們認可的道德原則和制度，我們不知道是否他值得信托，在缺少親密了解、共同價值觀情況下，為了建立某些控制，陌生人訴諸制度和程序是比較合適的。所以，在一個價值觀念日趨多樣與復(fù)雜的社會里，我們無法指望人人都能分享一種單一的宇宙觀、世界觀和人生態(tài)度，如果有共識存在的話，它主要的是關(guān)于制度和程序的，其中一些制度和程序在于保護參與者的自主，保護他們商談他們之間關(guān)系的自由。我們能夠期待的只是一個人人都可接受的以解決道德沖突為任務(wù)的中立的程序。恩格爾哈特也認為：一個尊重自由的社會通常賦予病人自己決定的權(quán)利。在價值多元化的社會，醫(yī)生、病人——這對“道德異鄉(xiāng)人”和諧相處之道應(yīng)基于允許原則之上：任何不干涉別人的行為，別人都無權(quán)干涉；而涉及別人的行為則必須得到別人的允許。

商談式醫(yī)患關(guān)系模式還可以在哈貝馬斯的商談倫理和維特根斯坦對“私人語言”的批判理論中得到體現(xiàn)。哈貝馬斯商談倫理的基本精神是：在各種文化和價值觀的差異性和多元性背景下，人們可以通過合理有效的“對話”與“商談”建立平等的話語權(quán)；以平等對話和非暴力的方式來解決公共生活的矛盾與沖突，從而催生和創(chuàng)造出一個尊重個性、尊重差異、“和而不同”的和諧社會共同體。也就是說，人們要以一種寬容的氣度，“包容一切邊緣群體，并相互尊重”，“對作為我們中間一員的他者負責，”并以此為基礎(chǔ)，在平等對話和自由商談中尋求相對的“共識”。商談式醫(yī)患關(guān)系模式正是要求在醫(yī)生-病人之間通過對話、協(xié)商，最終達成對治療的共識，這與商談倫理的基本精神是一致的。維特根斯坦在《哲學研究》中深入地批判了“私人語言”的不可能性。他認為任何一個孤立的個體離開與他的語言游戲和主體間的交流互動，就不可能形成和遵循任何規(guī)則。這也就告訴人們?nèi)魏蔚赖乱?guī)則的形成要通過主體間的溝通、交往、協(xié)商來達成。商談式醫(yī)患關(guān)系模式蘊含病人-醫(yī)生之間的倫理關(guān)系，這一倫理關(guān)系同樣是要通過醫(yī)生-病人——這一主體間的溝通、交往、協(xié)商來規(guī)制。

三、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的光明前景

商談式醫(yī)患關(guān)系模式具有深刻的倫理內(nèi)涵，代表著當今醫(yī)患關(guān)系模式發(fā)展的新方向，孕育著廣闊的發(fā)展前景。自薩斯和霍倫德提出醫(yī)患關(guān)系的三種模式后，人們不斷在此基礎(chǔ)上探討醫(yī)患關(guān)系模式的發(fā)展并做出評價。美國著名的醫(yī)學社會學家威廉科克漢姆在《醫(yī)學社會學》中指出：進入21世紀，醫(yī)學上最普遍的醫(yī)患關(guān)系模式有可能就是薩斯和霍倫德提出的共同參與模式[10]。國內(nèi)許多學者也在利用薩斯-霍倫德模式理論分析我國的醫(yī)患關(guān)系模式的發(fā)展前景。早在1983年，王庭槐等學者就提出：在強調(diào)醫(yī)生對病人健康的無限忠誠和強調(diào)醫(yī)生絕不能利用自己的技術(shù)謀求私利的前提下，必須建立一種同志式的“指導(dǎo)一合作”與“共同參與”相結(jié)合的關(guān)系模式。雖然他們并沒有提出這種醫(yī)患關(guān)系模式的具體名稱，只是把它描述為：醫(yī)生既應(yīng)是病人的老師而又是病人的學生；既應(yīng)是病人的親人又是病人的知音。實際上，他們描述的這種醫(yī)患關(guān)系模式與商談式模式極為相近。鄭雄飛學者認為：我們應(yīng)該更多地以“薩斯-霍倫德”模式中的指導(dǎo)-合作型模式和共同參與型模式來指導(dǎo)設(shè)計和規(guī)范約束新型醫(yī)患關(guān)系，建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系。還有學者認為，隨著患者醫(yī)療知識的不斷提高，健康保健意識、權(quán)利意識和參與意識不斷增強，還有醫(yī)療行業(yè)市場化的傾向，使人們對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不信任的增加，患者已不僅僅滿足于完全聽取醫(yī)生的話，而是更加主動地參與到醫(yī)療行為過程中，醫(yī)生也不再具有醫(yī)術(shù)上的權(quán)威，而是尋求與患者的合作，這時形成了“共同參與型”的現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系。其實，商談模式也是要求醫(yī)患雙方商談、協(xié)商、共同參與醫(yī)療過程，它是更具人情味的共同參與模式，它體現(xiàn)了醫(yī)療的本質(zhì)，即醫(yī)療是一種知識的組織、理解、講授和行動。這一模式要求醫(yī)生必須把患者病情和健康價值觀結(jié)合起來，制定適當?shù)尼t(yī)療方案，并通過與患者商談，說服患者接受并實現(xiàn)這一方案，它使病人的自主更好地得到了尊重，這是把本人當做人來看待的最佳選擇模式。因此，商談式模式是醫(yī)患關(guān)系的最理想模型，是醫(yī)患關(guān)系的未來發(fā)展的新趨向，充滿光明的前景。

四、商談式醫(yī)患關(guān)系模式的建立的條件及其局限

每一種醫(yī)患關(guān)系模式都有其適用的特定的情景。盡管商談模式具有許多優(yōu)點，但并非所有的醫(yī)患關(guān)系都建立在商談的基礎(chǔ)上，商談模式的建立需要一定的條件，其本身也有一些局限。正如沃林斯基所說：“堅持認為一種模式比另一個模式好是錯誤的和使人誤解的。更確切地說，這是一個哪種模式對某種特定情況更適用的問題”。為了確實平等尊重各方自主，商談模式的建立需要一定的程序原則和制度設(shè)計：第一，商談雙方應(yīng)充分坦誠、充分告知對方。在這個比知情同意原則所認識的更寬、更豐富的意義上的交流過程中，雙方應(yīng)表明各自的價值觀和與之相關(guān)的情況，沒有這些信息，商談不能公開公平；第二，商談應(yīng)自愿不被強迫；第三，商談達到的結(jié)果應(yīng)是相互可接受的。因此，醫(yī)患雙方在商談中態(tài)度誠懇、真實，觀念和想法均應(yīng)是發(fā)自內(nèi)心的，彼此之間用心在交流。醫(yī)患要用語言來述說各自的世界，用心來感悟身邊的世界，通過有效的言語交往來達到真正的相互理解。在某種條件下，公平、告知、自愿商談，經(jīng)常因為一方缺少自主選擇的條件是嚴重受限的：（1）精神上無能力。病人無能力商談并處于危險中時，有時父權(quán)主義可以是合法合道德的，這時父母、家庭成員或者其他人可以與醫(yī)生商談。如，關(guān)于有缺陷的新生兒、昏迷的成年人的治療，但醫(yī)生和政府為了保護無能商談的病人利益可以進行干預(yù)。（2）法律強迫醫(yī)療干預(yù)病人的形勢下，不適于商談，如強制免疫、非自愿心理治療等，這種情況下，政府有權(quán)或要求違背病人愿望的治療，病人醫(yī)生不能進行商談。（3）在醫(yī)生有雙重或多種忠誠義務(wù)時，其中一些可能優(yōu)于對病人的忠誠，如軍事醫(yī)學、工業(yè)醫(yī)學、監(jiān)獄醫(yī)學和普遍健康服務(wù)，這種情況下，醫(yī)生不能自由地與病人商談，病人的利益和權(quán)利不得不有另外的實質(zhì)性的合程序的標準和外部控制所保護。比如，在1991年聯(lián)邦上訴法院哥倫比亞特區(qū)巡回法庭審理的Doev.Sullivan案中，原告稱在未取得知情同意的情況下，政府在海灣戰(zhàn)爭中對駐扎在沙特阿拉伯的軍人使用了未經(jīng)同意的調(diào)查性藥品。法院認為，取得所有備戰(zhàn)軍人的同意是不切實際的，這時取得知情同意不是必須的。這一例外原則對不涉及軍事裝備的情況并不適用。（4）緊急情況。由于病人嚴重的生命危險或身體傷害，不顧一切需要治療，如果病人的條件不能同意或者告知信息和接受同意花太多時間可耽誤治療使病人危及生命，這種情況醫(yī)生可以假定同意。（5）程序上的標準對于某種類型的病人很重要，象窮人、未受過教育的人或者是那些有醫(yī)療問題的人（如吸毒成癮者、肥胖癥和疑病癥狀的人），在這類案例中，由于社會的偏見對他們限制在一定程度上進行商談，但是，醫(yī)生最好是成為這類病人的支持者。

除了程序要求之外，商談還受社會的一些因素限制：有些行為是用不著的商談的，如社會禁止安樂死，即使病人要求而醫(yī)生也愿意幫助病人實現(xiàn)它，這樣的社會制度既限制病人也限制醫(yī)生的自主，但這制度是很必要的，為了保護一些重要的社會價值觀。除了這些限制外，當前社會制度為醫(yī)生和病人提供廣泛的商談空間。

總之，在人類文明越來越向自由、平等、民主的征程上邁進的今天，在各種社會關(guān)系中，人們對相互尊重的要求愈來愈強烈，醫(yī)患關(guān)系理應(yīng)順應(yīng)時發(fā)表展的潮流，建立在醫(yī)患雙方自主商談的模式基礎(chǔ)上。醫(yī)患商談是消除和緩解醫(yī)患糾紛、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳途徑，是使醫(yī)患關(guān)系走出緊張、走向和諧的較好選擇。

本文作者：李杰、雷傳平 單位：玉林師范學院、中山大學哲學系