一、真實數據的三角形

1.真實成本。從2011年開始，研究室又根據重慶市政府〔2011〕173號文件要求進行醫療項目成本核算與補償機制研究，從宏觀上分析了醫院經營收支來源：收入，包括財政投入、醫療收費、藥品補差；支出，包括六項絕對剛性成本支出———離退休人員的工資和補貼費用、在崗人員基本工資、在崗人員五險一金費用成本、公益性任務埋單、貸款利息支出、基本營運成本費用，以及五項相對剛性支出———維修維護、學科發展、重大建設、員工福利、員工績效工資。以重慶九院1997-2011年收支大賬為例：由于政府投入僅占醫院總收入的4.93%，醫院經濟運行成本的95.07%需要通過醫院經營所得。同時，研究室又選取了2009-2010年重慶九院實際發生的住院醫療項目進行核算，分別從手術、護理、醫技、內科等方面，按作業成本法研究醫療項目真實成本。盡管該研究只選取了重慶九院兩年的真實數據作回顧性靜態研究，但結果與北京2008年對8家公立醫院的醫療項目成本研究結論“醫療項目53%虧損，47%盈利，且總體盈不補虧”大致吻合?？梢姡t療項目虧損是價格與成本嚴重背離的產物，正視醫療真實成本在公立醫院改革進程中已無法回避。

2.真實考核。提及對醫療衛生行業的考核，業內外首先考慮的是對醫務人員的行為規范、日常工作、職業道德的規范與考評，以期客觀公正對被考評人員嚴明懲罰、人盡其才、合理使用、提高效益。在現實工作中，相當多的醫院根據上級原則性的安排與部署，結合自身實際，已形成了考核評價標準體系，并進行月度、季度、年度等周期性的考評，尤其是將考評結果與醫務人員的職稱晉升、評優獲獎、激勵績效結合起來，在一定程度上達到了考核目的。但上級對考評多是原則性框架，造成了考核內容較籠統、考核指標雷同、考核范圍狹小、考核比例固定、考核等次確定沒有相對統一標準、考核結果與其他人力資源管理環節脫節等諸多現實問題。例如：由于衛生行政部門的考核標準多數是原則性規定，許多醫院實行的年度考核沒有具體的操作標準，使職工感覺是“走過場”，考核流于形式，甚至認為是一年一度的“紙枷鎖”，尤其是考核與成本的相關性偏弱，甚至考核與真實成本脫節。重慶九院自2004年開始引入平衡計分卡作為醫院管理工具，采用“基礎考核、單項考核、以平衡計分卡為載體的規范化科室建設”三結合的考評體系。基礎考核是指以科室為單位的“以收抵支、結余分成”的基礎考核辦法。單項考核是指醫院對關鍵事件、要害部位設置高壓線，如發生重大醫療事故、對醫院產生重大負面影響且無法挽回損失、篡改財經數據等采取一票否決的態度。規范化科室建設是按臨床、醫技、行政職能科室為不同的考核單元，結合醫院在不同時期的發展戰略，采用PDCA的管理方式，建立了一整套考核指標體系，按季度考核（行政職能科室半年一次）評價。總之，重慶九院采用的三結合考評體系，既符合上級部門年度考評的要求，更使規范職工的行為更加常態化、系統化。但目前存在的問題是：許多規范缺少責、權、利的對等，在要求醫院、醫務人員落實各項責任的同時，政府責任卻未真正落實，尤其是對政府履責缺少監督機制。

3.真實社會平均收入。2010年，全國城鎮職工平均工資為3.22萬元，高于這一平均水平的多是壟斷性行業或技術型行業，例如金融業為1.99倍、信息技術行業為1.80倍、水電暖供應行業為1.30倍、文教產業為1.27倍、采礦業為1.18倍、衛生行業為1.11倍……在眾多高于平均水平的行業中，衛生行業處于中下游。而同期，在多個國家，公立醫院醫生一般處于收入的最高階層，而且收入的主要部分來自于工資。如美國，醫生平均年薪約為10萬~20萬美元，部分高年資醫生的年薪高達80萬~100萬美元，是普通人收入的3~8倍；在英國，注冊護士、實習醫生年工資已與各級政府公務員年平均工資相當，專科醫生與顧問醫生等高年資醫生的工資水平則是公務員的2~3倍；在澳大利亞，公立醫院醫護人員工資也明顯高于社會平均工資，其中醫生年工資是社會平均水平的2倍以上；在巴西，醫生收入一般是社會平均工資的3~4倍以上。而在我國，2005年某發達地區大城市抽取全體醫護員工的十分之一（約1萬人）進行薪酬調查，結果顯示：該市職工年平均工資為24398元，第三產業中國有單位的職工年平均收入為29059元，醫生年收入在1.8萬元以下的占13%、在1.8萬～3.6萬元的占61.2%、在3.6萬～6萬元的占23.06%、在6萬元以上的僅占2.73%，74%的醫生年收入與全市平均水平相當。發達城市如此，中西部欠發達地區、基層地區醫護人員的薪酬情況更不可能樂觀。2001年和2006年，兩家媒體分別報道我國人均收入前十位的行業和前十四位的職業中，醫療衛生專業人員不在其內。由此可見，不論縱向還是橫向比較，中國醫務人員待遇是較低的，并且2010年醫務人員收入為社會平均工資1.1倍，也僅是一個普算值，未考慮地區間、地區內的巨大差異。

二、付費的三角形

該三角形包括病人看病付費、醫務人員待遇付費、醫院的公益性建設付費。從三個角度研究付費機制的聯動性，可以有效避免“談及付費機制就是病人付費”的慣有思維。

1.病人看病付費。長期以來，“看病貴”似乎已成為婦孺皆知的事實，因而在制定相關政策時，總是以如何降低病人付費為目標。其實“，貴”與“不貴”是個體感受，正如央視采訪是否幸福一樣，每個人都有自己的標準：一是個人自付比例的高低；二是病人付費是否超過了個人實際支付能力；三是個人付費與他人相比是否公平。近年來，國家圍繞看病貴已做了諸多工作，如多次降低藥品價格、實行各項減免優惠政策、降低檢查費用、實行單病種管理等……然而，個人自付費用的多寡不僅與自身經濟狀況有關，更主要是與社會保障有關。當政府支付和社會支付維持較低比例時，個人支付比例必定大大增加，同時整體的醫療衛生費用也必定增加。并且，由于目前醫療衛生資源配置的不公平性，不同的人有不同的待遇，而且差別過大。因而僅針對病人看病付費來實行的一系列措施，會造成三角形的不穩定。誠然，隨著社會經濟的發展，改革成果應當惠及廣大群眾，解決看病付費問題是全社會的責任。但是，如果從單方面降低病人付費入手，而不考慮基本醫療與特殊醫療的內涵與范疇，以及不同類別人員的差異等其它關聯問題，勢必造成“上有政策、下有對策”的局面。

2.醫務人員待遇付費。這里所言的醫務人員待遇付費，是指醫院剛性支出中的醫務人員人力成本支出。在提及付費問題時，衛生行業內外幾乎都在論及病人付費，以降低病人付費為目標，鮮有考慮醫務人員待遇付費的問題。其實，病人自付機制能夠建立并實施，必須考慮醫務人員的合理收益，否則，難免會造成三角形不穩。目前的現狀是：醫務人員收益縱橫比較均差異較大。在改革前，醫務人員的報酬由政府提供，其唯一考慮的是能夠為廣大群眾提供優質高效的醫療衛生服務，而后來逐漸演變為市場化趨向，醫務人員獲得的報酬多由自己掙。WHO對具有代表性的43個國家統計分析認為：付給衛生工作人員的支出占全部衛生支出的平均比例應接近50％。我國香港地區（2002-2006年）醫院人力成本占總支出的79％～73％（未扣公積金）；美國非營利性醫院中人員經費開支達53%～54%；在日本，公立醫院的人力費用占比約為55%~60%；而同期，我國發達城市的醫院人員成本費用占總開支的23%～28%。

3.醫院的公益性建設付費。醫務人員應承擔救死扶傷的職責，但救死扶傷背后，需要相應的成本支撐。以2008年汶川地震為例，醫務人員在一線搶救傷病員，卻鮮有人問津其所需的成本。以重慶九院為例：1997年以來在公益性支出上共計投入1609萬元，同期政府財政在公益性上撥付九院僅233萬元。

三、抑制的三角形

該三角形包括政府投入弱化的抑制、醫務人員責任弱化的抑制、醫院過度創利沖動的抑制。從三個角度研究抑制機制的相關性，也是對政府、醫院、醫務人員履責進行有效監督。

1.政府投入弱化的抑制。據衛生部統計年鑒，1979年以后，隨著國家經濟體制改革，運用經濟手段管理衛生事業，政府投入占衛生總費用的比例逐漸減少。2006年開始，政府投入占衛生總費用的比例雖逐年增加，但總體呈現出投入總量嚴重不足，地區間、地區內差異明顯。盡管政府曾兩次承諾了對衛生的投入：1997年1月，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》明確指出，中央和地方政府對衛生事業的投入，要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度；2000年7月，國家財政部、計委、衛生部下發的《關于衛生事業補助政策的意見》明確提出，對衛生事業補助政策的原則之一是政府衛生投入不低于財政支出的增長幅度。但表2所示：（1）1997年文件發布至2002年，政府對衛生的投入均未達到文件所說的增幅（增長率）；（2）2003年以后，除了2006年以外，政府衛生投入的增長均明顯超過政府財政支出的增長；（3）1996-2010年，政府財政對衛生投入總額為26508.75億元，以財政支出增長率計算的政府衛生支出總額應為28852.65億元，兩者相差2343.9億元；（4）2003年以后的多數年份，政府衛生支出增長率明顯超過財政支出增長率，原因是1997-2002年政府衛生投入增長率遠低于財政支出增長率，致使基數較低。因此，對政府投入弱化的抵制，政府應當拿出具體的措施，制定相應的監督制約機制，主要是與政府的考核評價結合起來，而不僅僅停留于“要加大財政對衛生投入”的宏面層面上。

2.醫務人員責任弱化的抑制。一方面政府投入減少，另一方面新技術、新項目應運而生，加上醫務人員隊伍的高職業壓力、高門檻、高風險等行業特點，致使在市場化條件下如何強化醫務人員的責任意識成為擺在衛生行業內外的一件大事。醫務人員不僅有精神需求、物質需求，還有環境需求。在社會轉型過程中，幾千年形成的具有中華民族特質的平等、穩定、密切的醫患關系受到挑戰，醫生執業環境今非昔比。加上醫務人員勞動待遇普遍偏低，其高成本投入未得到相應的體現，收入與付出不成正比的情況下，單靠精神激勵難以長久。新醫改后，建立了國家基本藥物制度，其目的是保證基本藥物足量供應和合理使用，轉變“以藥補醫”、“以藥養醫”，甚至是“以藥腐醫”的局面。與此同時，基層醫療單位實行收支兩條線管理，人員工資不再與收入掛鉤，盡管在一定程度上保證了基本藥物制度得以順利實施，但推諉病人、“養懶人”等問題也隨之而來。因此，醫務人員作為醫改的參與者、推動者和受益者，其責任意識弱化需要引起相關部門重視，并建立相應的抑制措施。

3.醫院過度創利的抑制。眾所周知，醫院作為與民眾生命息息相關的單位，在相關機制未有效解決“養醫”的問題上，醫院承擔著賺錢的壓力以維持基本生存和運轉，難免產生了“過度醫療”現象，表現在：濫用無明確療效、無明確毒副作用的藥物；濫用和升級使用抗生素；過度使用大型檢查和化驗；延長住院日，延長治療時間……因此在抑制三角形中，要將醫務人員責任弱化與醫院過度創利等同研究，否則，單純從加大政府投入的角度，難以保證抑制三角形的穩定。

本文作者：鄭萬會、劉憲、張培林 單位：重慶市第九人民醫院