從經濟理論角度分析衛生產品的特征，研究衛生經濟運行規律，對于詮釋市場機制在衛生領域的適應性和局限性，重新認識政府和市場在衛生領域的作用，科學制定衛生經濟政策具有重要的意義。

1公共產品與公共衛生

所謂非競爭性(Non－rivalry)，即增加一個消費者，其公共產品的供給邊際成本為零或一個人的消費不會減少其他人的消費;所謂非排他性(Non－exclud-ability)，即一種物品一旦被提供，沒有一個人可以被排除在該物品的消費過程之外，或者不能通過收費和其他機制將其排除在外。在衛生服務領域中存在著大量的公共產品。例如，利用電視開辦健康教育節目，這個節目一旦開播，收視區內的全部居民都可以收看并從中受益，而且未付費者收看節目也不影響付費者收看節目;又如，為控制血吸蟲病而采取的疫區滅螺措施，這種服務一旦提供，疫區內的居民都降低了血吸蟲病的感染幾率，而且付費者享受到安全的生活和勞動環境，未付費者也同樣可以享受。因此，公共衛生服務如傳染病的預防與控制、衛生監督、婦幼保健、健康教育、食品衛生、環境衛生等都屬于公共產品范疇。對于這些公共產品，由于未付費者和付費者同樣可以消費并獲益，所有人都會試圖“免費搭車”。既然無論付費與否都可以收看電視健康教育節目，可以避免接觸釘螺而減少血吸蟲病的感染，那么作為消費者誰還愿意出錢購買這些服務呢?因此，在市場經濟條件下，供給者提供這類產品將難以獲得理想的收益，因為“生產這些物品的收益非常分散，單個企業或消費者不會有經濟動力去提供這些服務并試圖從中獲利”，所以私人不會生產這類公共產品。結果在市場機制下，公共衛生服務會處于極端萎縮狀態或根本不會存在。由于公共產品消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供會有眾多的人享受，所以從社會角度考慮，公共產品具有很高的經濟效率;然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和高公益性的公共產品是沒有人愿意提供的。所以在衛生領域中利用市場機制所帶來的一個嚴重問題是具有公共產品性質的衛生服務缺乏提供者，從這個意義上講，市場機制在衛生領域中不能實現衛生資源的有效配置。

2準公共產品與基本醫療

準公共產品介于私人物品與公共產品之間。私人物品的特點是競爭性與排他性，“除了直接消費者之外，該物品的生產和消費不對任何其他人產生正的或負的外部效應(或溢出效應)，它的一個生產單位，僅對應著一個消費單位，即僅供一個人消費。”由于私人物品的消費可以在消費者之間進行分割，因此普通商品的買賣雙方可以通過談判形成雙方滿意的價格，這就為市場交易提供了可能。基本醫療服務雖然具有競爭性和排他性的私人物品特征，但如果把它看作個人消費品則是錯誤的。因為基本醫療具有不同于普通商品的兩個顯著特點:一是存在供方需求誘導，進而會導致市場失靈。醫療服務具有天生的非同質性和供方信息壟斷性，醫生對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性更為了解;相比之下，患者及其家屬由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，治療上一般持服從態度。在市場機制作用下，供方必然追求利益最大化，兼具服務建議者和提供者雙重身份的醫生可以方便地實現誘發需求的目標。因此，用市場化的方式提供基本醫療服務必然存在著嚴重的市場失靈。二是基本醫療被社會公認為人人都應該得到的不可缺少的必需品。人力資本包含健康資本和智力資本，而人力資本健康狀況的改善依賴于醫療衛生狀況。如果一個國家具有完善的醫療衛生服務體系，必然會在整體上提高人力資本的健康狀況;反之，不完善的衛生服務體系則會使居民得不到必要的健康保護，從而損害國家的整體健康狀況，最終妨礙社會經濟發展。因此，在資源有限的條件下，政府應優先保障所有居民的基本健康權利，當居民缺乏基本醫療服務的支付能力時，政府就應給予資助。因此，基本醫療服務屬于準公共產品范疇。

3外部性與衛生服務的正外部效應

具有正外部效應的產品是公共產品或準公共產品。例如，在一個社區范圍內一部分人接種了麻疹疫苗，接種者患麻疹的可能性大大減少，同時社區內非接種者受到傳染的機會也會減小，結果接種者受益，未接種者也受益。正外部效應的另一個典型例子是傳染病的治療服務，如果一個人罹患瘧疾并就醫治療，那么除了他本人康復外，周圍的人由于減少了被傳染的可能性也將從中受益。具有外部效應的(準)公共產品的經濟學特點是:直接消費者對消費效益的估計要比其社會效益小得多。這說明在市場機制下，由于個別消費者對消費效益的估計之和小于總的實際效益，消費者對(準)公共產品的需求量小于社會最佳需求量，從而社會對(準)公共產品的需求不足，供給也不足［3］。因此，對于(準)公共產品單靠市場機制不但不能實現資源的優化配置，反而會造成資源配置的低效率。

4需求和供給理論與醫療服務價格失靈

醫療需求是人們在一定價格水平下對醫療服務的需要，它要求人們有需要的欲望并具有支付能力。只要醫療資源是有限的，供求曲線就會受價格水平的制約。在完全競爭市場模型中，均衡理論是建立在供求雙方擁有價格、質量等充分信息、可以做出理性判斷的基礎之上的。完全競爭市場必須具備4個條件:一是有眾多的買者和賣者，二是提供的產品是同質的，三是行業進退自由，四是供求雙方擁有完全的信息［4］。然而，現實生活中醫療服務的市場供給同完全競爭市場模型相差甚遠，醫院和醫生提供的服務具有天然壟斷性;同時，醫療服務也具有很大的特殊性。在壟斷條件下，壟斷方索取的價格超過了生產的邊際成本，價格與邊際成本之間的差距產生了福利損失。如果政府對醫療服務價格進行適當管制，就可以在一定程度上減少由壟斷造成的福利損失。由于醫療服務在很多情況下充滿著不可預見性，要求醫生在治療前先同患者談判，以形成一個雙方可以接受的價格是不現實的。此外，醫療服務存在強烈的信息不對稱和不完全，醫生在治療過程中通常運用非價格決策規則實施醫療行為。因此，如果醫院追求利益最大化，醫療服務的供給者很容易利用壟斷性和特殊性來犧牲患者的利益。醫療服務領域存在明顯的市場價格機制失靈。

5福利經濟學理論與醫療衛生公平性

在經濟處于完全競爭、生產者與消費者獲得的信息充分且沒有外部性的條件下，公共利益和私人利益的平衡達到最佳狀態，市場經濟就會顯示出帕累托效率(Paretoefficiency)。“在這樣一個制度中，經濟作為一個整體是有效率的，沒有一個人的境遇可以在不使他人的境遇變得更糟的情況下變得更好”，競爭性的價格機制能使社會資源和技術通過最佳的組合生產出商品或勞務。但是，盡管帕累托效率頗具吸引力，也不能表明應該把它作為倫理標準，它的缺陷就是對公平問題的漠視，未能以是否公平作為效用分配的依據。庇古認為，貨幣的邊際效用是遞減的，“任何增加窮人實際收入的絕對份額的因素，只要該因素在任何方面都不會導致國民所得減少，一般來說就會使社會福利增加。”在國民收入再分配的原則中，社會公平是最基本、也是最重要的一個方面。醫療保障的完善、社會民生的增進，都屬于公平性的實現方式。注重公平同樣有利于提高效率，最終實現公平與效率的統一。

6公共財政理論與市場失靈矯正

公共財政理論是以市場失靈(marketfailure)為分析問題的出發點，考察政府與市場的關系并以此界定財政的職能范圍。市場經濟配置社會資源的基本機制是市場機制，但市場并不是萬能的，很多問題只靠市場無法解決，即存在市場失靈。市場失靈包括公共產品、外部效應、壟斷、信息不充分、市場不完全、偏好不合理、收入分配不公等內容，為克服和糾正這些市場失靈，就必須借助于另一種力量———政府。政府要彌補市場的缺陷，必須支配一定的資源，從而需要運用財政作為直接配置資源的手段介入經濟，與市場互補，最終實現資源的優化配置。市場失靈原則規定了政府及其財政的各項活動應限定在市場機制無法有效配置資源的領域，以彌補和矯正市場失靈為職責，即提供市場無法足夠提供的(準)公共產品、解決市場本身無法解決的外部性、自然壟斷問題以及處理市場難以做到的收入分配公平等事務。這種職能界定避免了財政活動對市場不應有的干預破壞，充分尊重了市場機制在資源配置中的基礎地位，保證了市場效應的正常發揮。按照公共財政理論，在市場經濟條件下，政府主要提供公共產品和準公共產品，滿足社會公眾對公共服務的需求，為經濟社會發展提供支撐和保障。在醫療衛生領域大量存在公共產品、準公共產品和正外部性衛生項目，市場機制在這一領域難以發揮有效作用。只有正確區分醫療衛生的不同項目特性并加以區別對待，才能使醫藥衛生體制改革走上良性發展的軌道。

7正確認識政府和市場在醫改中的作用

3年醫改成績斐然。2011年第四季度，摩根銀行、世界衛生組織、美國戰略與國際問題研究中心先后發布題為《中國醫改的進展與未來》、《幫助中國建立公平可持續的衛生體系》和《中國踐行衛生改革政策:挑戰和機遇》的報告。3個報告都認為，中國醫改在整體上非常恰當地把居民的需要作為優先重點，強調政府保障人民福利的責任，醫改五項重點工作的主題將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進。報告也認為，醫改是一個復雜的系統工程，加之中國正處于經濟社會轉型的關鍵時期，醫改仍面臨巨大的挑戰。現代市場經濟學認為，市場機制實現帕累托最優的分析僅僅是理論上的。衛生服務的市場環境大量出現市場失靈現象，不能指望依靠市場機制糾正資源配置的無效率狀態。政府通過科學有效的衛生經濟政策可以糾正市場失靈，消除分配中的不平等現象，體現民生的公平性;另一方面，市場機制的作用同樣可以防止政府失靈的發生，效率是提高經濟活力、改善微觀資源配置的重要因素。效率與公平不是對立的，而是可以統籌兼顧、相依共存的。只有堅持衛生事業的公益性質，同時充分利用市場機制，調整公平與效率之間的相互關系，平衡供需雙方在衛生領域的需求，才能為居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

本文作者：吳天 單位：江蘇省衛生廳