一、震蕩電位在黃斑疾病的應用

1.與年齡相關性黃斑變性的關系

現在我們已知,震蕩電位在視網膜血循環的有關疾病中有著廣泛的應用,但是也有很多實驗研究發現震蕩電位在黃斑疾病的診療方面也有著一定的價值。有研究發現年齡相關性黃斑變性患者中,中期和晚期的患者震蕩電位的波幅和潛伏期均發生改變,推測可能是由于年齡相關性黃斑變性發展到中晚期時,黃斑的病變可導致RPE受損,并影響感光細胞層,從而導致影響內層視網膜的功能。而這也提示著震蕩電位的成分有可能有黃斑下視網膜外層活動的參與[7]。同時已有學者提出光感受器層的遠端視網膜成分可能參與早期震蕩電位的形成。

2.與高度近視的關系

眾所周知,高度近視眼視力下降的主要原因是黃斑病變,而其病理基礎是由于眼軸不斷地變長導致脈絡膜及視網膜的變薄和變性,尤以眼球的赤道部后的后極部最為明顯,由此導致視網膜微循環障礙,視網膜內層功能下降。現有研究發現,高度近視眼患者的震蕩電位幅值下降,而高度近視眼伴黃斑病變的患者幅值下降的幅度更大。由此可見對高度近視眼進行震蕩電位的檢測,不僅可了解不同程度的高度近視眼的視網膜血供情況,還可將其作為高度近視眼及其黃斑病變客觀功能的評價指標之一。

二、震蕩電位在糖尿病視網膜病變方面的應用

1.與血糖水平相關

視網膜電圖是始于1940年代的,而它對糖尿病視網膜病變的診斷價值也日漸受到重視,特別是近年發現震蕩電位對糖尿病視網膜病變的診斷特別敏感后。同時震蕩電位還成為觀察糖尿病患者內科治療及激光治療效果的一種手段。也有研究發現,血糖是影響震蕩電位的重要原因,因為震蕩電位的幅值下降與空腹、餐后2h、糖化血紅蛋白呈正相關[9]。

也有研究發現,糖尿病患者在注視胰島素后,震蕩電位的振幅會比治療前增加。也有研究對確診的2型糖尿病患者用檢眼鏡檢查進行篩選,以眼底熒光素血管造影(FFA)進行明確分期,對各期患者在3a內定期行糖化血紅蛋白測定(6次)、行視網膜震蕩電位檢查(2次),最后1次檢測配合眼底熒光素血管造影檢查。結果:視網膜震蕩電位(oscillatorypotentials,OPs)總波幅降低幅度<10.64依4郾94滋V(約<7.29%),可作為預測視網膜病變未進展的參考值;OP總波幅下降幅度>31.62依9.73滋V(約>22郾23%),則可作為預測2型糖尿病患者發生DR或DR發生進展的依據。發現視網膜OP總波幅降低程度與糖尿病視網膜病變病程進展有密切相關性。從而得出結論:OP的監測可預測DR的發展[10]。

2.與糖尿病并發白內障相關

評估手術效果對糖尿病并發白內障的患者來說,由于晶狀體混濁,不能正常地進行眼底檢查,故臨床醫生和患者都比較關注的白內障術后視力恢復情況就不能進行準確的評估。因此糖尿病患者進行白內障手術對其視網膜的評價就顯得尤為重要。而很多研究發現:術前視網膜電圖的反應越正常,其術后視力恢復則越好,而震蕩電位的異常常早于視網膜電圖的a波及b波的改變。

因此,震蕩電位現已成為糖尿病伴白內障的早期診斷、預后、療程觀察的敏感監測指標[11]。3震蕩電位在青光眼中的應用搖關于震蕩電位與原發性開角型青光眼的關系,有臨床研究發現,在原發性開角型青光眼的患者和正常對照組中的比較發現,青光眼組的患者震蕩電位的各個子波及震蕩電位的振幅總值均下降,且潛伏期延長,而這些改變在早期就可出現。同時,原發性開角型青光眼為不可逆的致盲眼病之一,有些開角型青光眼在早期僅表現為眼壓升高或者視杯顏色變白及變大,且當時視力及視野均無明顯改變。而當視野出現改變是基本已進入疾病晚期。高眼壓患者中有0.4%~17.4%者會轉變為開角型青光眼[12],且在高眼壓的患者中震蕩電位表現為總振幅下降,各個峰值差異無明顯改變。有研究發現,震蕩電位在原發性開角型青光眼的異常率是60.8%,高眼壓組的異常率是16郾67%。震蕩電位會隨著原發性開角型青光眼的損害程度加深,其異常率也會隨之增加[13]。

而開角型青光眼的早期診斷對保護視功能、防盲致盲很重要。而有研究可發現,震蕩電位可以作為原發性青光眼的早期診斷及病情進展程度的判斷指標之一,同時對高眼壓的監測隨訪也有一定的指導價值。而且這一情況也說明了原發性開角型青光眼與視網膜內層血液微循環的損害是有關聯的。

三、震蕩電位在視網膜脫離中的應用

1.術前對視網膜脫離的評估

有研究發現,視網膜脫離的患者其視網膜F-ERG的a波、b波、震蕩電位的振幅均有不同程度的改變[14],而振幅降低的程度與視網膜脫離的范圍、病程有密切的關系,視網膜脫離的范圍越大,病程越長,其振幅降低的程度就越嚴重,或者波形消失得越明顯。手術是目前復位視網膜脫離的最主要手段,但手術使視網膜復位后,其視功能的恢復情況則是醫生及患者都很關心的問題。因此,術前對患者進行F-ERG及震蕩電位的檢查,對患者術后的預后評估起著重要的作用。

2.視網膜脫離術后評估

視網膜脫離后由于各種原因(組織缺血、缺氧等)會引起視網膜的變性,且脫離后的視網膜細胞營養受到嚴重損害,故應及時修復視網膜脫離,否則會引起視力不可逆的損害。一般而言,術前閃光視網膜電圖和震蕩電位的振幅病理變化越小,術后患者的視功能恢復情況也較好,而術前閃光視網膜電圖和震蕩電位振幅降低的程度大,或者波形有接近消失情況,其預后較差。因此,閃光視網膜電圖和震蕩電位的振幅與視網膜的功能成正比。因而,術前對患者進行閃光視網膜電圖和震蕩電位的檢查可有助于了解病情的嚴重程度及視功能的損害情況,且有利于對術后做出更準確的預估。

四、震蕩電位在視網膜血管疾病中的應用

1.在高血壓視網膜病變中的應用

長期高血壓可導致全身小血管硬化,高血壓視網膜病變病理基礎是視網膜動脈痙攣硬化,而嚴重者可伴有視網膜的水腫、絮狀滲出以及火焰狀出血、視乳頭水腫等,而這些變化可影響視網膜功能,致視力下降甚至失明。

其中高血壓患者中大約有64%~73.3%伴有眼底病變。高血壓視網膜病變的嚴重程度可以反映心、腦、腎等重要器官的損害程度,從而對高血壓病的診斷和判斷預后有重要的作用。有研究發現,高血壓視網膜病變越嚴重,則震蕩電位的振幅下降越明顯,且潛伏期延長更顯著,甚至震蕩電位的一些子波消失。故震蕩電位可作為高血壓視網膜病變嚴重程度的客觀指標。最近也有研究證實,視網膜電圖的改變可在高血壓視網膜病變發生形態學改變之前[15]。

2.在視網膜血管阻塞疾病中的應用

視網膜血管阻塞是發病率僅次于糖尿病視網膜病變的一種視網膜血管性病變,因此對其進行功能性改變及判斷預后有重要的意義。有大量研究表明,在視網膜動靜脈阻塞中,震蕩電位的幅值改變最為明顯,然后是視網膜電圖的b波改變。這種改變最明顯的是視網膜中央靜脈阻塞,其次是視網膜中央動脈阻塞,然后是視網膜分支血管阻塞,而這可能與視網膜各部分細胞的受損程度有關。通常認為,震蕩電位和b波主要是反應中層視網膜的功能,在視網膜血管阻塞疾病中,由中央血管灌注的視網膜中層已經出現損害,而外層的視網膜仍可以通過脈絡膜獲得血液供應[16]。在某些動物實驗也可發現,眼球缺血越嚴重,視網膜震蕩電位的幅值則越低。有研究對14例15眼缺血性視網膜視神經病變患者在體外反搏前后檢測了視網膜OP的變化。結果:反搏前視網膜OP中6眼(40%)為熄滅型;4眼(26.7%)為低下型;3眼(20%)屬正常范圍,但低于對側健眼;2眼(13.3%)正常波形。

經體外反搏后13眼(86.6%)視網膜OP恢復正常,同時隨視網膜OP恢復好轉,視力也有不同程度的增加,平均增加1~2行以上,少數增加4~5行以上。結論:體外反搏對視網膜中央動脈栓塞、視網膜中央靜脈阻塞、缺血性視神經萎縮等缺血性眼病是一種無創傷、安全而有效的治療方法,視網膜OP可作為該類眼病的療效分析、預后判斷等一種比較客觀的視覺電生理學方面的檢測手段[17]。搖搖由此可見,震蕩電位可廣泛應用于視網膜血管阻塞及高血壓視網膜病變診斷中,同時震蕩電位還可用于評估其他視網膜血管疾病的嚴重程度、治療效果及判斷預后等方面。比如曾報道過1例脈管炎的病例,在其發病的急性期及用激素治療后均進行視網膜電圖檢查,發現治療后震蕩電位的幅值及潛伏期均得到改善,甚至在經過6mo后治療后完全恢復正常[18]。

五、震蕩電位在其他方面的應用

1.在試驗中的應用

在臨床試驗和動物實驗中,在用藥前后測定震蕩電位可作為檢測各種藥物的毒性和療效作用的一項檢測指標。有研究發現,患者在應用抗癲癇藥后震蕩電位的幅值明顯下降,且與藥物劑量的增加成反比,而通過這可推測抗癲癇藥物對視網膜內層有毒性作用,而這同時也是和抗癲癇藥物的作用機制是相吻合的,抗癲癇藥的受體位于水平細胞、雙極細胞和無長突細胞層[19]。視網膜色素變性是眼科的疑難病,也是一個世界性遺傳性的致盲眼病,而目前仍缺乏有效的治療措施。但現在有國內專家使用麝香注射液穴位注射來治療視網膜色素變性,經治療后發現震蕩電位的子波振幅及總振幅均明顯增加,且治療后OP1和OP2的潛伏期比治療前縮短[20]。由此可見麝香注射液肝俞腎俞穴位注射治療可有效地改善視網膜色素變性患者的視網膜內層循環狀態,促進神經的突觸活動,對延緩病情的發展具有很重要的臨床意義。

2.與次聲噪聲污染的關系

在自然生活中,次聲噪聲的污染已經成為了環境噪聲中的重要組成部分,根據研究已發現次聲可引起共振性損傷,它可以導致人及動物的心、肺、腦等重要器官的損傷,而國內的一些專家已通過研究次聲噪聲對大鼠的視覺系統作用得到證實。暴露在次聲噪聲的作用下,視網膜電圖的a,b波的振幅以及震蕩電位的振幅均下降,而且隨著暴露時間的延長,振幅的下降也隨著增加。因此可推測次聲噪聲可對視覺功能造成一定程度的損害。這種損害可能是通過能量轉換直接造成視網膜血液供應異常所致,也可能是中樞反應間接引起視覺功能異常所致。有研究發現,嬰兒的震蕩電位振幅比成人小,而這也可以說明與成人相比,嬰兒的震蕩電位不成熟[21]。

六、總結

視覺電生理檢查已是現代眼科臨床常用的一種無創傷且客觀的診斷方法,而震蕩電位作為檢查方法的一種為眼科病的診斷、病情判定、預后判斷、發病機制等提供更為客觀的依據,因而具有重要作用。目前在震蕩電位的一些問題上仍具有很大爭議,而這需要各位眼科同道加強基礎研究,使這項研究發展日新月異。

本文作者：銀娟萍 彭惠 單位：中國湖南省長沙市第四醫院眼科 中國重慶市重慶醫科大學附屬第一醫院眼科