從解剖學上，球內段視神經損傷少見，通常表現為視神經撕脫。約20~30mm長的眶內段視神經呈“S”形，有一定的活動度，同時周圍有海綿樣的眶脂肪及肌錐包裹，除非骨片直接插入，間接損傷少見。顱內段視神經上方為大腦的額葉覆蓋，下方為蝶竇，在發生嚴重腦外傷時，可損傷此段，否則也很少發生損害。而約4~10mm長的管內段視神經，位于蝶骨的骨性視神經管內，視神經行走在狹窄的視神經管內，且該段視神經硬鞘膜分為兩層，外層為視神經管內襯骨膜的延續，硬膜與骨膜融合，視神經固定于視神經鞘內，活動受限，可動性差，使得任何外力或沖擊力很容易通過骨質傳導到視神經或視神經的營養血管，造成視神經的間接損傷，因此該處的解剖特征是外力易導致視神經間接損傷的原因[2-3]。有資料表明應用激光干擾量度法研究揭示，施加到額骨上的力量可以傳遞并集中于視神經管。

目前其主要發生機制為外傷致視神經的原發性損傷及繼發性損害，原發性損傷包括外傷致視神經的剪切、撕裂、撞擊，出現視神經軸索損傷或營養視神經的血管斷裂，血液循環障礙所致；繼發性損害包括外傷引起血管的痙孿或栓塞導致視神經的缺血壞死，視神經管內的出血腫脹導致的骨管視神經鞘內壓力增高，骨折壓迫引起的炎性反應，變性及壞死等[4]。當然，外傷后遲發的生化反應參與其中，這個過程導致了原發沒有損傷神經元的死亡，由于原發性損傷的原因，引起胞外離子濃度的改變結果導致細胞和纖維的損傷，增加自由基的數量、導致神經遞質的釋放、導致生長因子的耗損以及免疫系統的參與，導致原發沒有損傷的和損傷部位周圍的神經元發生繼發變性或繼發性損傷[5-7]。從臨床診斷方面，間接視神經損傷診斷并不難，依據患者明確的外傷病史及外傷后患眼視力、瞳孔及視覺電生理檢查，即使無眼底的陽性表現，也能作出正確的診斷及及時的治療。但輕型間接視神經損傷，由于外傷后視力改變不明顯，或存在部分患者由于外眼的腫脹、瘀血明顯，患者對視力改變欠敏感，臨床醫師因臨床經驗缺乏未能仔細診察，導致早期的漏診的可能。

當然，輕型間接視神經損傷診斷標準及臨床特點在以往的文獻中未提及，從上述11例患者的病例特點中我們不難分析得出：(1)該類患者均有眼瞼顏面部的受傷史，受傷部位集中在眼周外側。(2)傷眼前段和眼底無異常表現，傷眼瞳孔表現為相對傳入性瞳孔阻滯（RAPD陽性），受傷早期視力下降輕或視力正常，但存在傷眼亮度或顏色覺下降。不經治療，傷后2-3周后可存在較明顯的視力下降。(3)受傷早期誘發電位檢查可見P100波振幅下降，視野可以出現異常改變，視覺對比敏感度下降。故臨床檢查時詳細的病史詢問，包括傷前身體狀況、視力、受傷的詳細經過及受傷時的體位，尤其是受傷部位尤為重要，同時要注意掌握患者傷前雙眼有無疾病史及是否存在第三方責任人，將外傷后視功能正常的偽視力減退患者與輕型間接視神經損傷相鑒別；眼部體征包括雙眼視力、裂隙燈及眼底檢查內容，而進行瞳孔光反射檢查是至關重要的，瞳孔光反射異常是診斷視神經損傷的必要條件，但輕型間接視神經損傷瞳孔直接對光反射遲鈍或稍遲鈍，間接光反射存在，這種表現有時需在裂隙燈下仔細對比，切勿遺漏任何一個陽性體征，造成誤診或漏診。

對于懷疑病例，在眼部條件允許的情況下及時進行視覺誘發電位（VEP）檢查，進一步的確定是否存在視神經的損傷，并對視神經損傷程度的判定及預后評估，有重要的參考價值。輕型間接視神經損患者早期視神經損傷較輕，殘存的軸索仍能以正常的速度進行光化學信號的傳遞，故早期潛伏期的改變不明顯甚至是正常的，但由于參與興奮的神經元軸索數目減少，導致通過視覺通路傳入沖動所激發的視覺皮質神經元興奮性降低，故視覺誘發電位的波幅降低。湯景乾[8]、王秀敏[9]、周妍麗[10]數對十例外傷性視神經損傷患者進行視覺誘發電位顯示外傷的早期，VEP的P100潛伏期大多正常，而波幅有降低，可見視神經損傷早期主要以軸索損害為主，而隨著病情的進展而出現視神經脫髓鞘改變，P100潛伏期出現延遲。因此觀察分析P100的波幅，對早期視神經損傷的診斷及預后有著重要的意義。

視野檢查作為一種主觀心理物理學檢查，在患者合作，檢查配合的情況下，對外傷性視神經損傷的診斷、治療效果及預后判斷有著重要的價值。視神經纖維的特殊排列規則，有助于通過視野檢查分析視神經損傷的部位，從對11例患者的視野結果進行分析，輕型間接視神經損傷的視野改變無明顯特異性，表現為旁中心、中心或環形視野缺損，當然目前還缺乏大樣本進行分析。近年來隨著工農業生產和快速交通的發展，交通意外、打架斗毆及其他意外傷害事件時有發生，外傷性視神經病變患者有增多趨勢。有文獻分析，外傷性視神經病變的最常見受傷部位是前額及眉弓，其次是眶周和頭顱[11-12]。在臨床工作中，仔細詢問顱腦及頜面外傷患者的病史，充分考慮受傷部位與鄰近眼部的關系，認真進行眼部檢查，避免輕型間接視神經損傷的漏診及誤診。加強眼專科醫師及非眼科醫師對輕型間接視神經損傷的診斷意識，進行嚴謹的專科檢查，對輕度異常的眼部表現深入思考，避免漏診誤診率的發生至關重要。

作者：吳紅云 劉維峰 胡長青 單位：贛州市人民醫院眼科 南昌大學第三附屬醫院眼科