耐多藥肺結(jié)核病流行現(xiàn)狀ＷＨＯ估計(jì)每年出現(xiàn)３０～６０萬［１］ＭＤＲ－ＴＢ患者，是呼吸道傳染病。自１９９４年ＷＨＯ在全球推行ＤＯＴＳ，但短程督導(dǎo)化療并不能完全治愈耐多藥結(jié)核病患者，其治愈率一般不超過６０％［２］，即使在初治患者中也僅為４０％［２］左右，復(fù)治患者只有２０％［２］；因此，有相當(dāng)一部分耐多藥結(jié)核病患者長期具有傳染性，引起耐多藥結(jié)核病的傳播。更為重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結(jié)核菌，使新感染者成為原發(fā)性耐多藥結(jié)核菌感染者，造成嚴(yán)重的流行病學(xué)和公共衛(wèi)生后患。我國是ＭＤＲ－ＴＢ高負(fù)擔(dān)國家之一，根據(jù)２００７—２００８年全國耐多藥結(jié)核病基線估算，我國每年新發(fā)肺結(jié)核患者耐多藥率為７．３２％［３］。據(jù)此估計(jì)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者１２萬［３］。

耐多藥結(jié)核病發(fā)病原因

管理上的原因：耐多藥結(jié)核病診斷復(fù)雜，要判斷一個(gè)結(jié)核患者是否是耐多藥結(jié)核，在痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需要做藥物敏感試驗(yàn)，總時(shí)間需要２～３個(gè)月，基因芯片診斷耐多藥結(jié)核病可大大縮短時(shí)間但費(fèi)用高沒納入醫(yī)保和新農(nóng)合；治療周期長，１８～２４個(gè)月，甚至３６個(gè)月；治療藥物多，不良反應(yīng)發(fā)生率高：耐多藥結(jié)核患者治療藥物至少５～６種，且都是不良反應(yīng)率較高的二線抗結(jié)核藥物；治愈率低：耐多藥結(jié)核患者最高的治愈率只有５０％～６０％［４］左右；治療費(fèi)用昂貴：一名耐多藥結(jié)核患者全療程治療總費(fèi)用將超過３萬元；傳染的危險(xiǎn)性更大：耐多藥結(jié)核病病程遷延不愈，傳染性增強(qiáng)，傳染期延長，而且其傳播的又是耐藥菌株，對(duì)健康人群造成嚴(yán)重威脅。

患者的原因：耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因除了感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥結(jié)核病患者外，患者對(duì)結(jié)核病危害認(rèn)識(shí)不足，依從性較差，不合理化療等是導(dǎo)致ＭＤＲ?ＴＢ的主要原因?；颊弋?dāng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，不再繼續(xù)治療；部分患者當(dāng)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)，不遵醫(yī)囑而自行中斷治療；一些患者已知患有結(jié)核病，不到結(jié)核病?？漆t(yī)院接受正規(guī)治療；另一方面是患者的經(jīng)濟(jì)因素，而延誤治療。

醫(yī)療護(hù)理的原因：二線抗結(jié)核藥物的使用不當(dāng)以及不能很好地實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)測和督導(dǎo)是耐藥結(jié)核病尤其是ＭＤＲ－ＴＢ形成的重要原因［５］；醫(yī)生護(hù)士對(duì)結(jié)核病治療知識(shí)匱乏，采用錯(cuò)誤的治療方針和理念，尤其是化療方案的制定不合理和藥物的濫用；醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的用藥史及藥物敏感情況了解甚少，盲目用藥是導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)的主要原因；在治療過程中，醫(yī)生缺乏與患者的交流和溝通，不能及時(shí)掌握患者的病情變化及治療的療效；宣教不到位，患者沒有足夠的結(jié)核病防治、藥物的使用方法、治療的療程等知識(shí)。

微生物因素：結(jié)核分支桿菌在復(fù)制過程中出現(xiàn)一定比例的基因突變而產(chǎn)生耐藥突變菌株。

耐多藥結(jié)核病危害

治愈率低：耐多藥結(jié)核病很難治愈，耐藥結(jié)核菌可傳播給健康人群，造成耐藥結(jié)核病的流行，不僅對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生造成巨大影響，同時(shí)昂貴的治療費(fèi)用和不良的預(yù)后對(duì)個(gè)人、家庭成員均造成巨大心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病。對(duì)患者的身心健康造成重大傷害，其危害不亞于癌癥，幾乎是不治之癥。對(duì)結(jié)核病防治構(gòu)成了巨大威脅，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問題［６］。

治療耐多藥結(jié)核病藥物有限：目前公認(rèn)的治療耐多藥結(jié)核病有效藥物均是我們現(xiàn)在或以前使用過的藥物，缺乏新藥、敏感藥，在選擇患者治療方案時(shí)經(jīng)常遇選擇難的問題。

臨床護(hù)理路徑

什么是臨床路徑：臨床路徑（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈ－ｗａｙ）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用［７］。相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。

什么是臨床護(hù)理路徑：臨床護(hù)理路徑（ＣＮＰ）是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄［８］。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作?；颊咭嗔私庾约旱淖o(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。

臨床護(hù)理路徑的目的：臨床護(hù)理路徑的目的是希望通過觀察與記錄患者的醫(yī)療護(hù)理過程與結(jié)果，找出一個(gè)最具成本效益（ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ）的治療護(hù)理模式，以減少醫(yī)療費(fèi)用，維持或增進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，并且是大部分患者可接受的方法。所謂最具成本效益的治療護(hù)理模式，就是指最短的住院日數(shù)（ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ）。而臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)的基本精神是希望有８０％的患者可以依據(jù)臨床護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)活動(dòng)執(zhí)行醫(yī)療照顧，而對(duì)其余２０％［９］的高度復(fù)雜且醫(yī)療費(fèi)用高的患者，則以個(gè)案管理的方式處理。２．４臨床護(hù)理路徑現(xiàn)狀２０１０年衛(wèi)生部召開的全國護(hù)理工作會(huì)議上，提出在全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，即加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改進(jìn)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量等［１０］。此項(xiàng)活動(dòng)與臨床路徑相結(jié)合，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的快速提高。臨床護(hù)理路徑是護(hù)理工作的樹干，護(hù)理人員按照路徑來逐步逐項(xiàng)實(shí)施，而優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程是護(hù)理工作的枝葉，護(hù)理人員按照具體內(nèi)容有依據(jù)的采取護(hù)理措施，因此二者結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理知識(shí)在臨床應(yīng)用中的發(fā)揮。

ＣＮＰ對(duì)耐多藥結(jié)核病科護(hù)士的影響：耐多藥結(jié)核病科護(hù)理壓力大工作繁瑣，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，可以減少護(hù)士進(jìn)行文書記錄的時(shí)間，提高其工作效率，同時(shí)由于護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理項(xiàng)目也不會(huì)被遺漏。臨床護(hù)理路徑可使護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理。臨床護(hù)理路徑作為一種先進(jìn)有效的護(hù)理管理模式，可使護(hù)理工作者成為醫(yī)院改革實(shí)踐的先行者。