醫(yī)保健康發(fā)展要靠機制創(chuàng)新

任何一種社會保險制度的健康運行，都有自身的規(guī)律，基本醫(yī)療保險制度也不例外。醫(yī)療保險是什么？是參保人繳費組成基金抵御疾病風(fēng)險的制度安排，不是社會福利，也不是社會救濟，而是社會保險。所以，形成積極的參保、合理的繳費和分擔(dān)、自覺的費用控制等機制才能確保制度健康運行。財政投入即使是必要的（不排除有不必要的，必要的投入今后還要投），也不能替代內(nèi)部機制的作用，有些必要的投入績效差的原因就是機制出了問題，更不用說那些不必要的投入。事實上，財政投入有些是可避免的，有些沒有達到預(yù)定目標(biāo)的非必要性投入在很大程度上也是機制不完善造成的。比如城鄉(xiāng)分離的制度和管理體制，造成的無效參保、重復(fù)參保、被參保、重復(fù)補貼等。從長期看，內(nèi)部機制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內(nèi)造血一樣。中國醫(yī)保要由外延型醫(yī)保向內(nèi)涵型醫(yī)保轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)質(zhì)量醫(yī)保，必須從注重外部投入轉(zhuǎn)到注重內(nèi)部機制建設(shè)的軌道上來。

機制是什么？是制度的機理和作用。機制看不見摸不著，但時時處處在起作用，是制度賴以存在發(fā)展的內(nèi)生動力。舉例說，住院報銷70％，自付30％，這一條會對住院患者過度醫(yī)療行為有遏制作用。如果擴大到門診開藥，就有可能鼓勵患者多開藥，再賣掉，掙70％的利差，這是通道式醫(yī)保的普遍風(fēng)險。而板塊式醫(yī)保下，門診由個人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會干。可見，機制不僅確實存在，而且同一政策在不同條件下會產(chǎn)生不一樣的機制，這也是機制的神奇與魅力所在。機制建立健全了，沒有資金可以籌集資金，有了資金可以節(jié)省著用，費用增長快了可以控制，費用超額了可以分頭消化。機制建立健全了，醫(yī)院不會盲目多檢查多開藥，因為超支了需要自己負擔(dān)，也不會減少服務(wù)，因為支付與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，是監(jiān)管的重點。機制建立健全了，患者會減少去高端醫(yī)院和異地醫(yī)院的沖動，因為就近就醫(yī)更便宜更有效。機制建立健全了，問題會及時發(fā)現(xiàn)、及時得到合理糾正，不會釀成危機而把制度壓垮。醫(yī)療保險制度健康運行缺什么？有人說缺錢。完全正確！資金是物質(zhì)基礎(chǔ)，無此東西一切免談。

可問題是錢從哪來？當(dāng)然是開源節(jié)流。開源和節(jié)流都離不開完善的機制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴格履行繳費義務(wù)，這就要靠激勵機制和合理的分擔(dān)機制。如果僅僅依靠財政投入的話，終于一天走不下去。歐債危機的教訓(xùn)告訴我們，政府也會不堪重負面臨破產(chǎn)的威脅。節(jié)流更需要完善的機制。首先，不要浪費；其次是控制費用不合理增長；第三是提高資金利用效率，購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)。實現(xiàn)這些目標(biāo)就要設(shè)計合適的政策，去影響醫(yī)療供方和需方的行為，形成遏制浪費、控制增長、提高資金利用效率的良性機制。因此，要保持醫(yī)保健康運行，必須在建機制上下功夫。一個機制不完善的制度，雖然依靠財政力量也能維持，卻是帶病運行，長此下去不僅制度績效低下，還會拖垮財政自身。當(dāng)然不是說現(xiàn)在財政投入的規(guī)模，包括占財政支出的比重和占GDP的比重都已經(jīng)達到臨界點，不是因為財政投入不了才說要轉(zhuǎn)型，也不是因為收不抵支才說要轉(zhuǎn)型，實在因為機制太重要了。在財政投入行政干預(yù)為主的背景下，當(dāng)期基金略有結(jié)余，不應(yīng)該成為盲目樂觀形成誤判的原因。

醫(yī)保存在明顯的機制缺陷

認真分析職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，我們會發(fā)現(xiàn)，無論是參保機制、籌資機制、責(zé)任分擔(dān)機制和監(jiān)管機制，都需要進一步建立和完善。與職工醫(yī)保比較，居民醫(yī)保存在更為明顯的機制缺陷。

首先，參保機制的缺陷是重復(fù)參保、“被參保”現(xiàn)象嚴重存在。包辦掩蓋了居民真實的參保意愿，尤其是農(nóng)村居民，在政府完成民生目標(biāo)的壓力下，有關(guān)機構(gòu)為了獲得更多財政補貼，采取盡量多報參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農(nóng)民工在打工城市和原籍鄉(xiāng)村重復(fù)參保，如果真得了病又不可能輾轉(zhuǎn)千里回鄉(xiāng)去治。結(jié)果真正受益的是滿足了政府有關(guān)部門的政績考核需要和有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)發(fā)展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機制的缺陷是繳費政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫(yī)保中，個人繳費僅占財政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應(yīng)當(dāng)強制性的硬性不足，執(zhí)法不嚴、處罰過寬，導(dǎo)致漏報少繳現(xiàn)象嚴重。審計結(jié)果顯示，政府欠款現(xiàn)象依然存在。自愿性引導(dǎo)不足，宣傳與服務(wù)不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費積極性并未充分激發(fā)。

第三，分擔(dān)機制缺陷更為明顯。籌資的分擔(dān)機制存在某種失衡，政府、單位過重和個人過輕。基金、醫(yī)療機構(gòu)之間由于談判協(xié)商績效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責(zé)任過重，缺乏超支分擔(dān)的機制安排。在待遇給付中，選擇保護基金、滿足醫(yī)院需求為導(dǎo)向的風(fēng)險控制技術(shù)，高額醫(yī)療和非自愿性自費形成的風(fēng)險推向患者，導(dǎo)致患者責(zé)任過多過重。分擔(dān)機制的缺陷還表現(xiàn)在分擔(dān)與目標(biāo)的游離，一講費用控制，就想壓縮對患者的必要醫(yī)療服務(wù)；一講減輕患者負擔(dān)，就想提高基金報銷比例甚至免費服務(wù)。前者反映醫(yī)院內(nèi)部通過降低成本改善自身管理、消化超支的分擔(dān)機制還沒有真正形成，后者反映對醫(yī)療服務(wù)在分擔(dān)中的基礎(chǔ)性作用還缺乏認知。

第四，監(jiān)管機制的突出缺陷是缺少第三方監(jiān)管。尤其在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)提供方與保險方在許多基層合二為一，還美其名曰“一手托兩家”。保險經(jīng)辦模式之所以強調(diào)必須有第三方，因為只有引入第三方才算得上客觀公正，才能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和價格實行有效監(jiān)管。自己提供服務(wù)、自已購買的“自產(chǎn)自銷式”管理，不僅很難取信于廣大參保人，而且也由于缺乏談判協(xié)商機制而很難保障參保人獲得更優(yōu)惠的利益。此外，職工醫(yī)保的監(jiān)管內(nèi)容、重點、方法也有待進一步改進。

創(chuàng)新機制的幾點具體建議

醫(yī)療保險應(yīng)在創(chuàng)新參保、籌資、分擔(dān)、監(jiān)管等基礎(chǔ)性機制上取得突破。居民醫(yī)保參保機制從近期看，應(yīng)充分發(fā)揮財政補貼的吸引作用，但不能盲目發(fā)放，要與主動參保更緊密結(jié)合。凡主動參保者，可得到統(tǒng)一額度的參保補貼，補貼直接發(fā)到參保人手里，和本人繳費一起記錄在參保人名下。對參保的打工經(jīng)商農(nóng)民應(yīng)允許在異地就醫(yī)，享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，以鼓勵參保。五年不發(fā)生醫(yī)療費用的，本人繳費可從優(yōu)，政府補貼不減。累計繳費年限越長報銷比例越高。從遠期看，應(yīng)實行強制性的居民參保繳費申報制度。籌資機制要在嚴格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報，經(jīng)辦機構(gòu)要依法及時核定，并嚴格稽核和查處。對政府欠款要一視同仁處理。要進一步完善籌資政策，提高個人對統(tǒng)籌的貢獻率，個人繳費完全歸個人支配不合保險規(guī)矩，保險必有調(diào)劑，不調(diào)劑不叫保險。要向參保人進行保險基礎(chǔ)知識的宣教，否定那種參保必報銷，不報銷不受益的糊涂觀念，這是提高公民文明意識的內(nèi)容之一。從現(xiàn)行政策和普遍做法看，職工和居民個人繳費都有提高的空間，單位和財政繳費比例偏高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整比例。職工醫(yī)保擬適當(dāng)縮小個賬規(guī)模，讓個人繳費更多進入統(tǒng)籌。居民繳費一年幾十元，既少又不公平，應(yīng)與提高待遇相協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高個人繳費水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫(yī)療救助。