各地區公共衛生投入不均等，地區差異較大實施醫改以來，雖然各區縣財政均明顯加大了公共衛生投入，但區域間差異較突出。從人均衛生投入來衡量，重慶市主城區人均衛生支出為２９１．３元；渝西區縣、渝東南與渝東北依次有所減少，分別為２６１．７、２４１．５、２０８．６元。最低的渝東北與主城區相差為３９．６％。從人均公共衛生投入來衡量，２０１０年，重慶市人均公共衛生投入３８．３元，其中主城區達到５２．２元；渝西地區３９．１元，渝東北２９．４元，渝東南３９元。最高為渝中區達到９６．２元，最低的城口縣僅１５．２元，相差８１．０元（６．３倍）。財政公共衛生的投入規模直接導致公共衛生供給的均等與否，受各區縣財政投入的影響，各地區居民所享受的公共衛生服務也存在一定差異。

農村基本公共衛生投入較低，基本公共衛生服務提供能力較弱重慶市是一個大城市、大農村、大庫區、大山區并存，城鄉二元結構非常典型的直轄市。受城鄉二元化的影響，衛生投入更多地傾向城市醫院，注重大醫院建設、先進醫療設備購置、高端醫學人才引進等，對基層醫療機構還停留在保人員經費和基本運轉的初級階段。這種城鄉差別化的投入所導致農村地區公共衛生服務能力較弱，城鄉公共衛生服務結果也存在較大差別。從部分關鍵性醫療指標中可以看出，城鎮化率高的主城發達經濟圈醫療衛生服務資源配置優于主城外圍地區，主城外圍地區又優于以農村人口為主的“兩翼”地區的狀況。

基層公共衛生服務機構財政投入不足，重醫輕防現象嚴重通過對武隆、開縣、南川、南岸４個區縣的調研顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區和周邊區縣有較大差異。２０１０年除南岸區外，武隆、南川、開縣財政補助比例較低，財政補助在整個基層衛生機構總收入中的比例分別為２５．５％、２６．４％和３４．１％，而業務收入約占總收入的３／４。可以看出，財政補助占基層醫療衛生機構支出的比例仍然較低。由于財政投入不足，基層醫療衛生機構建設滯后，人員整體素質較低且嚴重不足，“重醫輕防”、“以藥養醫”、“以醫養防”現象還未得到根本性轉變，依然有部分醫院把主要精力用于“抓收入、發待遇”，醫院管理者和醫務人員的趨利行為導致公立醫院公益性淡化。

基本公共衛生服務績效考核體系不完善，財政資金使用效益有待提高建立基本公共衛生服務資金績效考核機制，建立科學、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益具有重要意義［３］。目前，重慶市基本公共衛生服務資金績效考核體系還不完善，還沒有明確的考核指標體系，各部門的資金績效考核責任還不明確，從而造成基本公共衛生服務資金監管力度不夠，且使用效率還較低、使用不合理。同時基本公共衛生服務績效考核結果利用率不高，雖然在績效考核文件中規定，績效考核結果要與經費分配、職稱晉升等相關管理制度掛鉤，但受制于績效考核結果不實，難以作為財政補助資金分配的依據。

對策與建議

完善財政體制，做到各級財政財權與事權統一從公共財政的要求來看，公共衛生事業發展的資金來源主要是各級政府的財政預算，由于各級政府財力有限，需要在適當增加公共衛生支出總規模的前提下，合理劃分各級政府公共衛生的事權和財權［４］。應根據各區縣具體經濟情況，提高富裕區縣特別是主城區縣級財政承擔比例，減輕貧困區縣財政負擔比例。做到尊重各個地區在地理位置、人口構成、發展階段的差別性和特殊性，要區別對待，要分類扶持，避免一刀切。

完善轉移支付制度，建立利貧的轉移支付制度科學合理的轉移支付制度體系是上級政府調控下級政府財政行為的重要手段，也是促進不同區域之間資源有效配置、財政能力再分配與公共服務均等化的必要條件［５］。為了有效調節和保障基本公共衛生服務均衡發展，就必須強化政府財政轉移支付對于基本公共衛生服務均等化的作用，加大各級政府對貧困地區的財政轉移支付力度［６］。重慶市各區縣自然條件和經濟發展水平存在較大差異，各地醫療條件、技術水平也參差不齊，特別是農村地區在醫療基礎設施、人員配置、技術條件等方面都遠遠落后于城市地區，因此在實踐中，應該根據各區縣的財政情況和醫療狀況進行差別撥款，向貧困區縣傾斜，加大對貧困區縣的投入力度，特別要加大對貧困區縣的農村醫療基礎設施的投入，改善醫療條件，促進地區和城鄉居民享受基本公共衛生服務的進一步均等化。

加大農村基本公共衛生服務投入，完善農村公共衛生服務體系加大對農村基本公共衛生服務的投入，完善農村醫療服務體系是縮小城鄉差異，促進城鄉基本公共衛生服務均等化的重要手段。首先要完善農村基層醫療衛生機構補助政策，政府負責按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費，使其正常運行。其次，加強農村醫療衛生機構建設，為提高農村基本公共衛生服務奠定基礎條件。最后，建立農村醫療衛生人才引進和激勵機制，在優化現有人力資源，加強對現有衛生人員的專業培訓，提高現有衛生人員的素質，以滿足開展基本公共衛生服務的需求的同時，鼓勵醫學專業學生到農村工作，在住房、待遇和技能培訓上給予更好的條件，確保農村衛生人才的引進。

強化績效考核，確保基本公共衛生服務的財政投入成效加強財政專項資金管理，強化支出責任，建立科學、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益。首先要通過確定的市級統一的基本公共衛生服務資金績效評價指標體系，明確細化各級財政部門和衛生行政部門在評價體系中的職責。其次還要加強績效考核結果的運用，把考核結果與機構經費劃撥掛鉤。促使公共衛生服務機構能夠不斷地提高服務質量，改變服務態度，改進服務方式，不斷地提高資金的投入成效［７］。最后，還應完善基本公共衛生服務補助資金管理辦法和強化基本公共衛生服務補助資金監管，明確各級財政的撥付方式，對截留、擠占和挪用專項補助資金、虛報、瞞報有關情況騙取市級及以上專項補助資金的，依據相關法律嚴肅處理，并按規定追究相關單位和人員責任。

作者：吳海峰 何坪 李雪平 蒲川 張維斌 潘倫 單位：重慶醫藥高等專科學校 重慶醫科大學公共衛生與管理學院 重慶市衛生局