本文作者：紀海英 單位：天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院

美國衛(wèi)生政策教育的發(fā)展與現狀

1995年,美國一些醫(yī)學生呼吁推進衛(wèi)生政策教育,以體現衛(wèi)生保健系統(tǒng)最近發(fā)生的變革[2]。此后,美國醫(yī)學院聯合會每年通過醫(yī)學生畢業(yè)問卷,調查將要畢業(yè)的醫(yī)學生對所接受的醫(yī)學訓練的看法,該問卷的一部分涉及衛(wèi)生政策教育。2007年,只有不到一半的被調查學生認為,他們接受過適當的如醫(yī)學經濟學與衛(wèi)生保健體系等科目的教育[3]。由此看來,美國高等醫(yī)學教育在衛(wèi)生政策教育方面存在很大的不足。但是,在過去的15年中,美國大多數醫(yī)學院校與住院醫(yī)師培訓在這些方面幾乎沒有進行課程創(chuàng)新或改進[4]。2010年,美國聯邦醫(yī)療保險支付咨詢委員會投票表決一致通過,為畢業(yè)生醫(yī)學教育計劃的撥款35億美元。這項教育計劃的目的是讓醫(yī)生把基于社區(qū)的保健與住院患者保健、基于實踐的學習與提高、基于衛(wèi)生保健體系的實踐整合起來,從而使他們能夠在更大的網絡系統(tǒng)中理解自己的角色,并能夠利用衛(wèi)生保健體系提高醫(yī)療保健的質量[5]。

2010年,在聯邦基金的資助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人對美國開展醫(yī)學教育的學校負責人進行了調查。調查要求這些學校的負責人描述他們學校在衛(wèi)生政策方面開展教育的狀況。結果發(fā)現,雖然94%的被調查學校進行了某種形式的衛(wèi)生政策教育,但在衛(wèi)生政策教育的課時量方面卻存在顯著差異。所調查的學校在四年的時間內,衛(wèi)生政策教育的平均課時量為14小時(標準差為12),排在后面四分之一的學校為0到6小時,排在前面四分之一的學校則為20到60小時。在課程結構方面也存在差異,差不多三分之一(24%)的學校要求學生上一堂主題為衛(wèi)生政策的課,而其余的學校則在涉及面廣泛的必修課中進行衛(wèi)生政策教育。調查還要求這些學校的負責人根據在醫(yī)學教育中的重要性,對一些衛(wèi)生政策論題進行評價。相當多的受訪者認為質量改進最重要,其次是醫(yī)療成本、醫(yī)療保險與醫(yī)療補助、醫(yī)療改革,以及醫(yī)師賠償與保險方案。鑒于醫(yī)療保健質量與成本管理主要取決于醫(yī)師的行為,從某種程度上說,這些調查結果并不令人奇怪。另外,盡管美國關于衛(wèi)生保健改革的爭論非常重視保險調整,但受訪者大多認為醫(yī)師賠償與保險方案最不重要。他們在調查中還發(fā)現,開展衛(wèi)生政策教育的學校負責人認為,相對于其他因素,學生興趣與財政來源、“課程靈活性”與“教師興趣”是把衛(wèi)生政策教育納入醫(yī)學教育的兩個最重要的制約因素。另外,在他們的調查中,只有30%的學校下設一個衛(wèi)生政策系或學院。缺少這樣一個教育實體,難以召集到能夠開設并講授有關衛(wèi)生政策課程的專家學者,因此,師資來源是制約美國衛(wèi)生政策教育發(fā)展的一個特殊的瓶頸。

美國衛(wèi)生政策教育存在的問題

Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的調查表明,衛(wèi)生政策教育已經被納入美國高等醫(yī)學教育,但依然存在著一些嚴重的問題。盡管有些學校和住院醫(yī)師培訓開設了一些關于醫(yī)療衛(wèi)生政策的課程,但如果課程目標是讓學生和從業(yè)醫(yī)師真正獲得有關衛(wèi)生政策事宜的有效培訓,沒有一所學?；蜃≡横t(yī)師培訓能夠完成這樣一個項目。培訓首先必須在接受培訓的學生和醫(yī)師在醫(yī)學院校獲得基礎知識和分析技能的基礎上進行,甚至通過公共衛(wèi)生或公共政策等課程開始于前醫(yī)學教育時期,在住院醫(yī)師培訓期間,繼續(xù)對他們進行進一步的指導,加強他們對培訓知識的應用,包括臨床實踐期間的強化。醫(yī)學生畢業(yè)后分散進入不同的醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓,因此,全國各地的醫(yī)學院校和住院醫(yī)師培訓有必要使用相同的、標準化的衛(wèi)生政策課程大綱。再就衛(wèi)生政策教育實施而言,如何組建一支跨學科的師資隊伍,其中包括衛(wèi)生經濟學者、醫(yī)學社會學者和衛(wèi)生政策分析者等。

目前,美國大多數組織機構沒有為進行醫(yī)學教育聘請這些領域的專家學者。這種跨學科教學還需要在更廣泛的社會科學領域受過教育的教職人員,例如在商業(yè)與組織管理、倫理學、心理學等領域。這些領域在發(fā)展新實踐指南、處方藥品與醫(yī)療器械的許可,以及人類問題研究等方面,發(fā)揮著重要的作用,然而,目前美國大多數從業(yè)醫(yī)師在這些領域幾乎沒有受到過什么教育。最后是幾乎沒有研究對衛(wèi)生政策課程的教學方法與實施方法進行評估。對于如何正確有效地設計衛(wèi)生政策課程,從而為學生在醫(yī)學院校期間的衛(wèi)生政策教育以及住院醫(yī)師培訓期間的繼續(xù)教育與結構性對話奠定基礎,還需要付出更多的努力以及資金支持。還有必要發(fā)揮國家的力量,以探索潛在課程的改進。另外,教育機構有必要參與試點方案的學術研究,這些試點方案是為了改進對醫(yī)學生與住院醫(yī)師在衛(wèi)生政策有關專題方面的培訓?？傊?隨著美國醫(yī)療保健制度的發(fā)展,美國的高等醫(yī)學教育并沒有與衛(wèi)生政策的變化保持一致。如果醫(yī)學院校與住院醫(yī)師培訓沒有在衛(wèi)生政策方面采取新的教育措施,醫(yī)療改革將無法獲得預期的影響,由此,將會給醫(yī)生與患者帶來很多不利的后果。