本文作者：趙德余 單位：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院

精神衛(wèi)生政策決策及其立法的邏輯:一個(gè)解釋模式

從需求邊來(lái)看，精神疾病患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和有效的支付能力多大是至關(guān)重要的問題。首先，高昂的精神醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用壓制了大量患者的有效需求。對(duì)精神疾病患者個(gè)體而言，平均每月1000元的藥物費(fèi)用是一個(gè)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，大部分患者顯然難以獨(dú)自負(fù)擔(dān);而就全國(guó)而言，1600萬(wàn)重型精神病患者，一年僅藥物費(fèi)用合計(jì)就達(dá)到1440億元，這顯然不是一筆小數(shù)目。從全國(guó)來(lái)看，最終能進(jìn)入精神病院接受有償治療的患者，其實(shí)不到十分之一。［2］其次，多少精神疾病患者參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于參保者而言，其精神醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出中需要自付的比例是多少?對(duì)此，目前還缺乏可靠的研究數(shù)據(jù)作為參考。再次，對(duì)于貧困、無(wú)業(yè)、流浪精神疾病患者而言，社會(huì)救助對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用能否補(bǔ)貼?補(bǔ)貼規(guī)模能有多大?如何為有工作能力但無(wú)職業(yè)的精神疾病患者創(chuàng)造無(wú)歧視的就業(yè)機(jī)會(huì)?這些尚不清楚，還有待更多的數(shù)據(jù)支持。最后，對(duì)于輕度或隱性的精神疾病患者，如何提供“早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早干預(yù)，早治療”的服務(wù)模式，以控制重癥精神疾病的發(fā)病率?患者對(duì)診斷、預(yù)防與康復(fù)這類精神衛(wèi)生服務(wù)需求相對(duì)而言不迫切的原因，除了費(fèi)用支出的約束之外，還受幾個(gè)因素的影響:一是公眾或患者自身對(duì)一些輕度或隱性的精神疾病缺乏相關(guān)的認(rèn)知。公眾對(duì)精神疾病的知曉率在2009年時(shí)只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社會(huì)形象會(huì)抑制患者對(duì)疾病的承認(rèn)和重視，從而不愿意就診以避免暴露其精神疾病情況。

供給邊的問題涉及到精神衛(wèi)生服務(wù)的提供能力及規(guī)模，包括專業(yè)精神衛(wèi)生人員、精神衛(wèi)生服務(wù)床位設(shè)施與財(cái)政資源的投入水平以及精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)13億人口中僅有1．9萬(wàn)名精神醫(yī)生，而且其中只有4000～5000人為本科以上學(xué)歷。估算我國(guó)每10萬(wàn)人口只有1．27名精神科醫(yī)生，與全球平均每10萬(wàn)人口有3．96名精神科醫(yī)生這一比例相差3倍;我國(guó)每10萬(wàn)人口只有2．1名精神科護(hù)士，而全球的平均水平是12．63名，相差達(dá)6倍。［3］數(shù)十年來(lái)，我國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)隊(duì)伍有了很大的發(fā)展。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，精神專科醫(yī)院已明顯滯后于變化了的形勢(shì)。客觀上，精神專科醫(yī)院承擔(dān)著大量的公共衛(wèi)生任務(wù)，對(duì)患者收費(fèi)低廉。而在經(jīng)費(fèi)投入上，精神專科醫(yī)院沒有進(jìn)入公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)序列，財(cái)務(wù)上仍在實(shí)行差額撥款政策，而且撥款比例很小，致使精神專科醫(yī)院業(yè)務(wù)開展面臨困境，同時(shí)也難以吸引高素質(zhì)人才進(jìn)入。在北京的一些著名精神專科醫(yī)院，人才流失現(xiàn)象很嚴(yán)重。北京安定醫(yī)院2001—2004年流失醫(yī)生30人，占全部醫(yī)生的1/5;北京回龍觀醫(yī)院近年流失醫(yī)務(wù)人員112人。在其他一些地區(qū)，精神專科醫(yī)師流失現(xiàn)象更為嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院心理衛(wèi)生系畢業(yè)生只有1/4從事本專業(yè)，其余均已轉(zhuǎn)做其他專業(yè)。［3］有學(xué)者做過(guò)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)二三十年來(lái)每年在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，只占到衛(wèi)生總投入的1%。而這與精神疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)20%的比例極其不匹配，問題也由此越積越深。一方面，“該收治的人不被收治”，在中國(guó)能享受到衛(wèi)生部門有效治療的精神病人，不到10%;另一方面，因?yàn)闊o(wú)法保證對(duì)所有送來(lái)的準(zhǔn)精神病患者進(jìn)行全面檢查后再進(jìn)行治療，以及強(qiáng)制收治程序性規(guī)定的缺乏，使得部分“不該被收治的人反而被收治了”。［2］建國(guó)初期，我國(guó)僅有精神病院9家，床位不足1000張，精神專科醫(yī)師50～60人。截至2005年底，全國(guó)已建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1052家，其中精神專科醫(yī)院592所，有精神科的綜合醫(yī)院460個(gè)，共有精神科床位132881張。全國(guó)平均精神科床位密度為1．04張/萬(wàn)人。床位密度最高是上海，為5．68張/萬(wàn)人;其次是北京，為4．08張/萬(wàn)人;西藏地區(qū)沒有一張精神科病床。全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師16383人，其中擁有精神科醫(yī)生人數(shù)最多的是山東，較多的是江蘇、廣東和遼寧;較少的是青海、寧夏，均只有28名;最少的是西藏，只有1名。從精神衛(wèi)生資源總體水平看，上海和北京遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)全國(guó)平均水平，在全國(guó)平均水平之上的還有天津、遼寧、江蘇、浙江、吉林、重慶和黑龍江，其余20多個(gè)省區(qū)的精神衛(wèi)生資源均在全國(guó)平均水平之下，還有一些省區(qū)精神科床位是空白。［3］

從精神疾病患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)互動(dòng)的交易方式來(lái)看，有三類特征性行為值得關(guān)注:一類是社會(huì)觀念對(duì)精神疾病的偏見與誤解，制約了患者客觀地認(rèn)識(shí)自身的疾病特征，使患者感覺自身被社會(huì)所排斥或存在某種羞恥感，不愿意主動(dòng)承認(rèn)疾病，或者不接受治療，甚至難以重新融入社會(huì)關(guān)系之中。二是對(duì)精神疾病的醫(yī)學(xué)界定與司法界定及其程序存在局限性。精神病院的這道“確診”程序，“不可能嚴(yán)格到司法鑒定的程度，甚至稱不上是鑒定”。司法鑒定里具備的鑒定程序，包括3名以上具備資質(zhì)的醫(yī)師、長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)程序，這些在精神病院的“確診”程序里都不具備。如果都走司法鑒定的程序，在確認(rèn)當(dāng)事人有精神病后再進(jìn)行治療，一個(gè)是時(shí)間耽擱不起，一個(gè)是意義也不大，因?yàn)橥ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的“確診”程序，出錯(cuò)的概率很低。［2］三是重性精神疾病患者的肇禍問題，時(shí)常造成比較嚴(yán)重的社會(huì)危害，造成較大社會(huì)影響。在涉及到精神衛(wèi)生的眾多問題中，解決重性精神病人的肇事(肇禍)似乎成了政治治理中的重中之重。重性精神病人若得不到有效治療，則大約有10%可能肇事肇禍，大約有30%可能致殘，重癥抑郁障礙患者若得不到有效治療，大約10%有嚴(yán)重自殺傾向。精神病人肇事肇禍問題也并不少見，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重?fù)p失。［3］

由于政策共同體內(nèi)牽涉到多達(dá)8家以上的主要政府職能部門，而總體上卻缺乏一個(gè)強(qiáng)有力的核心決策層或協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌，制定綜合的政策方案。從圖1可見，無(wú)論是政策問題的具體界定，還是政策工具的設(shè)計(jì)，對(duì)于精神衛(wèi)生問題的治理權(quán)限本質(zhì)上是被不同職能部門所分割的。如衛(wèi)生部門關(guān)注的重點(diǎn)是精神疾病患者的醫(yī)療服務(wù)提供問題;勞動(dòng)保障部門需要關(guān)注參保重點(diǎn)精神疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題以及有勞動(dòng)能力的精神疾病患者康復(fù)后的就業(yè)問題;民政部門則對(duì)重點(diǎn)精神疾病患者及其家庭實(shí)行救助的政策;公安部門則重點(diǎn)掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，落實(shí)日常監(jiān)管和控制措施，尤其是對(duì)嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者進(jìn)行強(qiáng)制收治;司法行政部門的職責(zé)是配合衛(wèi)生部門制定和完善精神疾病司法鑒定政策，并配合監(jiān)禁及強(qiáng)制性教育改造場(chǎng)所的醫(yī)療衛(wèi)生工作，向被監(jiān)禁人群和強(qiáng)制性教育改造人群提供精神衛(wèi)生鑒定等服務(wù)。此外，人事部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生部門、民政部門建立和規(guī)范心理治療與咨詢、社會(huì)工作專業(yè)人員技術(shù)資格管理制度，研究制定加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策，以擴(kuò)大精神衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的規(guī)模和調(diào)整精神衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的結(jié)構(gòu)。最后，對(duì)于財(cái)政和物價(jià)這兩個(gè)部門，政府的文件通常會(huì)這樣描述和規(guī)定其職責(zé)，即“財(cái)政部門要根據(jù)政府職責(zé)和工作需要，適當(dāng)安排精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)，逐步增加對(duì)精神衛(wèi)生工作的投入。物價(jià)部門要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際情況，確定精神衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系，適時(shí)調(diào)整服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)和價(jià)格”。［4］顯然，現(xiàn)行政策文件對(duì)于財(cái)政部門和物價(jià)部門職責(zé)的規(guī)定是十分原則性和概括性的，其中“適當(dāng)增加”和“逐步增加”這類描述既沒有規(guī)定經(jīng)費(fèi)增加的比例，也沒有強(qiáng)調(diào)財(cái)政投入增加的政策約束性，從而易流于形式。同樣對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格政策，也沒有明確哪些精神衛(wèi)生服務(wù)是可以對(duì)患者免費(fèi)或經(jīng)過(guò)政府補(bǔ)貼后低價(jià)提供的，哪些精神衛(wèi)生服務(wù)是需要患者及其家庭自身負(fù)擔(dān)的，而價(jià)格部門應(yīng)該如何設(shè)計(jì)相關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格決定原則等都不是很清楚的。