本文作者：陳啟雄 苗靜琨 單位：重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科

選擇重慶醫科大學２００５、２００６級七年制研究生為教學查房對象，以傳統的臨床帶教查房方法即主治醫師負責、住院醫師分管，帶領實習醫師以問診、體檢、診斷、處理、查房的常規流程進行實習為對照組；之后以同一主治醫師按照典型案例教學查房方法進行實習為實驗組。教師在病房選定教學查房的典型病例后，針對所選病例確定研究生所需要掌握的知識，預先向實習學生提出有針對性的學習要點，讓學生提前熟悉相關病例的病史特點、檢查結果等，實習學生充分利用重慶醫科大學、兒童醫院圖書館的期刊、雜志、電子閱覽室等資源對學習要點做好教學查房前的準備。教學查房時，教師要求學生以小組為單位著重對有關典型案例的各學習要點進行分析討論，每位學生均提出有關疾病診斷、處理、治療及相關醫學新進展的意見，每個小組推選一位代表闡述本小組的最終意見，其他小組可以補充或者提出質疑，甚至提出辯論，所有參與教學查房的實習學生均需積極發言，展開廣泛討論。

在實習學生對案例進行充分分析、討論基礎上，帶教老師再對典型案例所包含的知識點進行歸納，全面總結概括，便于實習學生理解和掌握，并重點對實習學生的分析討論做出點評，如分析思路是否正確？所采用的分析方法是否恰當？結論是否準確？處理是否規范？使實習學生掌握分析、處理和解決臨床疾病的思路和方法［６］。每次典型案例教學查房結束后，向每位參與教學查房的七年制研究生發放問卷調查表，調查項目以“優、良、中、差”４個等級評分，以評定結果為“良”以上的學生人數作為統計指標，對典型案例教學法的認識及看法做出評價，了解典型案例教學法的教學效果，當場回收問卷。

發放調查問卷１３０份，收回１２０份，有效問卷回收率為９２％，與傳統教學方法、教學效果進行比較，在培養學生主動獲取知識的能力、文獻檢索能力、口頭表達交流能力、參與討論問題的積極性、創新能力、教學中的師生互動、臨床思維能力、處理臨床患者的信心等方面，典型案例教學法明顯優于傳統教學法。兒科七年制研究生是醫學院校兒科系學生中的佼佼者，與五年制學生相比，他們的優勢在于醫學基礎知識較扎實，英語水平較好，學習積極性高，自主學習能力較強，有一定獨立分析和解決問題的能力［７］。

但對于剛進入病房的七年制研究生而言，他們所掌握的醫學知識還完全是抽象的，概念式的，零散的，難以與臨床實踐中紛繁復雜的實際問題有機結合，往往感到有些茫然。因此，如何將抽象的醫學理論知識與真實案例結合，提高兒科七年制研究生的臨床實習效率是兒科臨床教育的重要任務。此外，兒科臨床教學目的不僅僅是單純傳授臨床醫學知識，如何提高七年制研究生自主獲取知識的能力和欲望，培養其發現問題、解決問題，探索和創新能力，全面提高兒科七年制研究生的綜合素質，更成為當前七年制研究生教育的重點，這就要求兒科臨床教育要不斷地更新教育理念，不斷改進臨床教學方法［８］。

引入典型案例教學法可更好將醫學基礎理論與實際病例相結合，既豐富教學內容，又能激發實習學生的學習積極性，從而提高了臨床教學質量和教學效率［９］。以“新生兒胎糞吸入綜合征”為例，“胎糞吸入綜合征”是由于胎兒發生宮內窘迫或產時窒息胎糞吸入發生肺部病變所引起，為新生兒期特有的呼吸道疾病，是引起初生新生兒呼吸衰竭的主要原因之一。主要發生在過期產兒及足月兒，偶可發生在早產兒。胎糞本來是在腸道內，黏稠似柏油樣，正常情況下胎兒在宮內不容易排出胎糞，那么胎糞污染羊水的機制是什么？羊水胎糞污染的臨床意義又是什么？胎兒吸入胎糞后造成多臟器損傷的機制是什么？胎糞吸入綜合征患兒呼吸系統、中樞神經系統、循環系統、泌尿系統、消化系統等各系統的表現有哪些？輕型、中型、重型胎糞吸入綜合征的特異性胸部Ｘ線檢查結果有哪些改變？胎糞吸入綜合征的一般治療、輔助治療、并發癥的治療方案？如何預防羊水胎糞污染及吸入？教學查房前預先向實習學生交代需要掌握的學習要點，每位學生帶著問題去思考，利用各種資源對上述學習要點做好充分準備，在小組討論基礎上再進行全體課堂大討論。

每個小組推選代表針對問題闡述小組意見和看法，使實習學生對胎糞吸入綜合征有了全面的認識，極大地提高了參與教學查房實習學生的學習興趣，調動其學習積極性和主動性，使七年制研究生發現問題、分析問題和解決臨床問題的能力有所提高。本結果表明，與傳統教學方法的教學效果進行比較，在培養學生主動獲取知識的能力、文獻檢索能力、口頭表達交流能力、參與討論問題的積極性、創新能力、提高教學中的師生互動及提高臨床思維能力等方面，典型案例教學法明顯優于傳統教學法。但接受調查的學生一致認為典型案例教學方法花費時間過多。由于從小就接受“填鴨式”傳統教學模式的影響，許多實習學生養成了被動接受、疏于思考的不良習慣［１０］。因此，當需要學生單獨分析案例，積極參與討論時，部分學生不愿主動思考、不發言。另外由于受到教學查房時間的限制，實習學生難于暢所欲言地發表各自的觀點，造成學生難以從全方位、多角度對典型案例展開深入分析、討論。因此，能否靈活、合理、適時的在課堂中充分開展師生間的互動式討論不僅關系到教學效果，同時也是對臨床帶教老師的考驗［１１］。

如何有效開展典型案例教學，提高教學查房的效率，本文體會是：（１）教師要精選臨床實踐中經典的、最具有代表性的案例，設計學習要點要多樣化，既要有基礎知識，又包含臨床實際的多樣性、差異性［１２］。（２）帶教教師要多花時間精力研究病例，認真做好教學查房前的精心準備［１３］。教學查房過程中，應結合應用多種教學手段和方法，充分利用多媒體技術，同時結合傳統的教學方法，如現場示教、體格檢查等，充分激發實習學生的學習興趣和積極性，使每一位實習學生都積極參與對案例的分析和討論，培養嚴謹、科學的臨床思維能力，達到典型案例教學查房目的［１４］。典型案例教學法作為一種以典型案例為基礎，以教學中的師生互動為手段，以培養學生的全面素質和實踐能力為目的的新型教學方法［１５］，對兒科七年制研究生臨床教學起著積極的推動作用。在兒科七年制研究生臨床教學中科學、合理的應用典型案例教學查房能有效地活躍課堂氣氛，激發學生學習積極性，有助于提高臨床教學質量。