作者：周愛華 宋祥金 曾書琴 胡美玉 單位：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

體位準(zhǔn)備把病人迅速安置在搶救復(fù)蘇床或單間搶救床，清除口、鼻腔分泌物或異物，取下活動的義齒或假牙;拉開床頭距墻越40～60cm，固定腳殺，患者去枕平臥頭后仰，必要時可在肩下墊一小枕，使肩部抬高約5～10cm，下頜上抬，盡量使口、咽、喉同一軸線，充分顯露聲門。神志清楚或煩躁者，醫(yī)務(wù)人員盡量握住雙手安慰或必要時行肢體約束。選擇離心近的大靜脈，迅速建立靜脈通道，并保持通暢。病情評估檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況，選擇插管型號和評估插管深度。觀察患者的生命體征、SPO2、心電圖，向患者家屬了解有無其他伴隨疾病及氣管插管史。

插管時護(hù)理配合保證給氧要求有專人配合操作醫(yī)生在插管前預(yù)先用簡易呼吸器或加純氧擠捏呼吸囊輔助通氣1～3min，使氧飽和度高于90%，能有效增加患者體內(nèi)氧的儲備，提高插管過程中呼吸停止時患者的耐受時間。一次插管失敗后，應(yīng)重新快速面罩給氧、輔助通氣，尤其當(dāng)患者氧飽和度低于90%時［2］。插管成功到位，迅速使用呼吸器確定導(dǎo)管位置和輔助通氣，保證氧飽和度。按醫(yī)囑輔助用藥將搶救車及搶救藥品放置在合適位置，方便抽取藥液，藥量精確，用藥迅速。插管過程配合在病人頭頸肩下墊一次性中單，形成相對無菌區(qū)域及防止插管誘發(fā)嘔吐物污染床單位和衣被。根據(jù)患者的年齡、身高、性別、體型、頸部長度選擇適宜型號、長度的導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，檢查氣囊，導(dǎo)管前端涂潤滑油備用。對插管過程中聲門暴露不佳者，護(hù)士應(yīng)較為熟練的正確按壓甲狀軟骨(向上、向后、向右)。急診氣管插管患者多容易發(fā)生胃內(nèi)容物返流，因此多需專人負(fù)責(zé)按壓環(huán)狀軟骨，以封閉食道、減少返流。確定導(dǎo)管插入后迅速取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰，遞上牙墊和聽診器，并接上簡易呼吸囊，一邊固定插管刻度位置，一邊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察SPO2情況，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后用10mL注射器向氣囊注氣7～10mL［3］。

插管用物準(zhǔn)備不齊急診科危重病人多，有時一天即有多個病人需要行氣管插管搶救，搶救結(jié)束后物品未及時補充，檢查其性能。如補齊各型號的導(dǎo)管;喉鏡燈炮亮度不強或不亮;藥物準(zhǔn)備不充分;吸引設(shè)備和呼吸皮囊終末消毒后未定位并組裝好處于備用狀態(tài);搶救物品、儀器在搶救區(qū)域內(nèi)擺放不合理，搬挪搶救床或儀器耗費時間。對策加強護(hù)士工作責(zé)任心;嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度補齊所需物品、藥品、器械;嚴(yán)格交接班制度，每班檢查各儀器性能，每周一次總檢查;科室領(lǐng)導(dǎo)加強管理，及時調(diào)整床位，預(yù)留搶救床，搶救結(jié)束后及時分流病人，保證急診搶救隨時性、緊急性的需要。

醫(yī)護(hù)配合不默契心臟停搏、呼吸驟停是氣管插管的絕對適應(yīng)證，必須盡快進(jìn)行氣管插管并給予機(jī)械通氣。一般認(rèn)為:大腦缺氧超過5min則其所受損害為不可逆，現(xiàn)場搶救必須分秒必爭。插管目的主要解決患者體內(nèi)缺氧，因此插管過程中應(yīng)盡量快速，避免再缺氧。年輕的醫(yī)護(hù)人員操作不熟練，流程不清晰，加之自信心不足和疲憊心理，尤其午間和夜間人員少時，造成忙亂，病人病情主次、問題關(guān)鍵不分，未果斷決定，容易導(dǎo)致插管失敗和延誤插管時間，外請麻醉科或ICU醫(yī)生會診插管其中時間較長，容易失去搶救的最佳時機(jī)。對策加強急診醫(yī)護(hù)人員的理論知識培訓(xùn)，臨床技能訓(xùn)練。制定規(guī)范的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，要求急診醫(yī)生掌握氣管插管指征，熟悉插管流程，護(hù)士熟練配合插管操作［4］。組織急診醫(yī)護(hù)人員分組在急救模型上同時演練并考核，可分為兩人組(一醫(yī)生一護(hù)士)、三人組(一醫(yī)生二護(hù)士)、四人組(一醫(yī)生三護(hù)士或二醫(yī)生二護(hù)士)，考核通過者才能安排單獨值班。合理排班:保證人員充足，新老搭配;運用“激勵法”鼓勵醫(yī)護(hù)人員，增強其搶救信心。

病情估計不到位，出現(xiàn)并發(fā)癥處理不及時氣管插管前情評估不完整，未檢查患者的張口程度、頸部活動度、牙齒、咽喉部情況、評估插管深度。暴牙明顯或及不規(guī)則時，操作時聲門暴露不清、口咽部分泌物過多影響視野易誤入食管;一插入過深或插入后未及時固定移位所致;呼吸道分泌物阻塞或氣道開放不充分;鎮(zhèn)靜麻醉藥使用不規(guī)范，致肌肉松弛不完全，暴露聲門插管困難或過于松弛(頸部肥厚者容易壓迫導(dǎo)管彎曲使判斷困難);發(fā)病前飽食、操作刺激或并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，胃內(nèi)容物反流。對策操作前充分評估，掌握好氣管插管的適應(yīng)證，選擇型號合適的喉鏡和導(dǎo)管，術(shù)者需根據(jù)病人的不同體位采取不同姿勢來操作，根據(jù)喉和氣管內(nèi)的解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以充分顯露聲門，可根據(jù)情況調(diào)整導(dǎo)管不同的曲度順鏡片進(jìn)入聲門;及時有效吸引分泌物和嘔吐物，必要時插管前先行胃腸減壓;保證給氧情況下，遇到異常氣道和特殊病情緊急請麻醉科醫(yī)師和相關(guān)科室會診協(xié)助;組織科室人員學(xué)習(xí)麻醉鎮(zhèn)靜藥的使用和總結(jié)學(xué)習(xí)特殊病例的插管經(jīng)驗和學(xué)會各種特殊情況下的插管方法和并發(fā)癥的處理與護(hù)理配合［2］。

缺乏技術(shù)設(shè)備部分患者常規(guī)氣管插管有困難，需要使用纖支鏡輔助進(jìn)行氣管插管［3］，大多數(shù)急診搶救室缺乏纖維支氣管鏡，需要到耳鼻喉科室或呼吸科外借，耗時較長。對策在不影響科室支出的權(quán)衡情況下，引進(jìn)材質(zhì)性能好的導(dǎo)管;不斷學(xué)習(xí)其他醫(yī)院對困難插管的應(yīng)急處理經(jīng)驗和新進(jìn)展知識。

心理疏導(dǎo)不奏效，患者清醒抵抗對清醒患者，病人高度緊張，往往會拒絕氣管插管并進(jìn)行抵抗。對策為減少插管給病人帶來生理和生理上的痛苦，醫(yī)護(hù)在插管前應(yīng)反復(fù)說明插管的必要性，得到其理解與配合，在插管過程中，應(yīng)經(jīng)常詢問病人的感覺，通過非語言的交流，了解病人的想法和要求，滿足其需要，得到其最佳配合。