本文作者：楊中蘇 單位：陜西省咸陽市西北二棉集團(tuán)公司

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始建于20世紀(jì)80年代國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，發(fā)展初期，僅僅作為長(zhǎng)期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)種，產(chǎn)品種類單一，保障功能局限，進(jìn)入21世紀(jì)，即2002年，才作為長(zhǎng)期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主業(yè)和專業(yè)來發(fā)展，盡管幾年來年均增長(zhǎng)速度達(dá)到25%，但因“起步晚”的先天不足，與基本醫(yī)保的發(fā)展大趨勢(shì)還不相匹配。

商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未形成成熟市場(chǎng)2009年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的不到7%，而作為成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，此比例一般應(yīng)達(dá)到30%左右。2008年和2009年，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入在國(guó)家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比都不足2%，而在保險(xiǎn)市場(chǎng)成熟的國(guó)家，此比例一般達(dá)到10%—15%，高的達(dá)到20%—30%。從保費(fèi)收入看，2010年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入574億元，其中疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入302億元，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入270億元。絕對(duì)額過小，說明保障功能、覆蓋范圍十分有限。經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司只有近百家，提供包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)服務(wù)。

參考國(guó)際情況，像我們這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)人口大國(guó)，健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該達(dá)到幾百家、幾千家甚至更多。可見，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)距成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)、距醫(yī)療保障體系的要求都有相當(dāng)大的差距。商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的不成熟，制約了其在醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系中應(yīng)該發(fā)揮的作用，經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)總體上看時(shí)機(jī)尚不成熟。

商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)和條件并不成熟，但這并不影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦某些醫(yī)療保障項(xiàng)目的嘗試，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，必須走先嘗試再進(jìn)行制度化的實(shí)施之路。

基本保障與補(bǔ)充保障分工合作的要求按照基本保障由政府提供、基本保障之外的需求由社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是必然趨勢(shì)。“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”是中央新醫(yī)改文件的要求，也是多層次保障體系建設(shè)的要求，且是國(guó)際慣例。

激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)在活力的需求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理服務(wù)效率與質(zhì)量上展開競(jìng)爭(zhēng)，這將會(huì)增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力，進(jìn)一步提高其經(jīng)辦效率和服務(wù)水平。目前，政府舉辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都實(shí)行“參公”管理，這種管理機(jī)制有利于確保基金安全，但也容易使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏危機(jī)感和進(jìn)取的動(dòng)力。在這種情況下，一方面要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化、專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)，從教育和制度上增強(qiáng)其內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手也是一種激勵(lì)辦法。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的可行性分析盡管商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)起步較晚，但商業(yè)保險(xiǎn)特別是長(zhǎng)期壽險(xiǎn)發(fā)展較早，一些先進(jìn)的理念、機(jī)制和技術(shù)完全可用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更注重測(cè)算商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，能充分考慮各種疾病的發(fā)生概率，并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過精確的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測(cè)。如果把超過最高支付限額的大病醫(yī)療保障交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)預(yù)算體系建設(shè)，提升基金管理的科學(xué)性。

有利于發(fā)揮政府與市場(chǎng)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)目前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保擴(kuò)面、保費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理等方面多運(yùn)用行政方式推動(dòng)，而商業(yè)保險(xiǎn)在這些環(huán)節(jié)上只能選擇市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制。讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障服務(wù)，可以引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，目前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理上欠缺的正是市場(chǎng)機(jī)制，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制并沒有普遍實(shí)施，談不起來的現(xiàn)象依然存在。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有行政優(yōu)勢(shì)，只能通過談判簽訂服務(wù)協(xié)議。其實(shí)，談判機(jī)制運(yùn)用好了，比行政手段更能解決問題。有選擇地讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)來，可以對(duì)醫(yī)保談判機(jī)制的建立起到積極的促進(jìn)作用。