作者：艾梅 朱桐梅 潘青 單位：蘇州衛生職業技術學院護理系

患者平時月經規律，末次月經為2005年10月20日，停經40d時查尿HCG(+)，停經60d開始出現惡心、嘔吐，每天3～4次，逐漸加重達10次，不能進食，嘔吐物有少許血絲，心慌氣短，口周及腳麻木。入院查體:T36．8℃，面色蒼白，皮膚及口唇黏膜干燥，口腔黏膜破損，P120次/min，R50次/min，BP110/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，腹軟，無壓痛。輔助檢查:B超宮內早孕，頭臀長4．7cm，胎心搏動好;血氣分析:pH值7．566，PCO212．3mmHg，PO263．3mmHg，HCO－311．2mmol/L;心電圖竇性心動過速;血紅蛋白137g/L，紅細胞比積41．3%;尿比重≥1．030，尿酮體80mg/dl，血K+3．1mmol/L，肝腎功能正常。心理社會評估:患者情緒焦慮，擔心嘔吐對自身及胎兒產生影響。入院診斷:宮內孕12周、妊娠劇吐合并代謝紊亂、低鉀血癥。護理診斷:舒適改變(與妊娠劇烈嘔吐有關)、營養失調(低于機體需要，與妊娠劇烈嘔吐有關)、脫水(與妊娠劇烈嘔吐不能進食有關)、組織完整性受損(口腔黏膜破損，與嘔吐、脫水有關)、焦慮(與擔心胎兒有關)。提出循證問題:對該患者采取哪些護理對策以解決以上護理診斷?②循證支持(查找相關資料，進行資料分析與評價)。指導學生在1周內根據提出的問題確定檢索關鍵詞，使用期刊文獻、圖書館、上網查詢等方法搜集現今的妊娠劇吐護理研究證據。

課堂上以10人為一組分小組交流討論搜集的資料，各組再推薦代表進行全班交流。師生共同評價文獻的真實性和可靠性，證據的價值可分為4個等級。Ⅰ級論證強度證據:來自設計嚴謹的隨機化對照試驗(RCTs)。Ⅱ級論證強度證據:來自非隨機化對照試驗(NRCTs)。Ⅲ級論證強度證據:來自設計較好的隊列研究和病例對照研究。Ⅳ級論證強度證據:專家的意見和觀點及描述性研究等。將學生查到的文獻根據循證醫學評價文獻的原則進行分級，最終確定真實、合理、使用的最佳的實證，而不能盲目相信。最后由教師總結，確定妊娠劇吐護理的有效干預措施包括:a．飲食矯正:一般建議包括選擇清淡飲食，避免油炸或油膩食物。由于嘔吐導致電解質流失，建議選取鉀和鎂含量高的食物，以及少量腌制食物。b．行為矯正:建議經常休息，呼吸充足的新鮮空氣，避免突然動作，避免進食后立即刷牙，飯后應坐一段時間。避免不愉快的氣味和食物，特別是誘發惡心的氣味。懷孕期間過于敏感的嗅覺可能是由于雌激素水平上升。避免異味具有特殊的重要性，盡量減少異味，增加新鮮空氣，以避免惡心。c．運用放松技巧:觸覺按摩可促進放松，轉移惡心和嘔吐的想法。穴位按摩被認為是有幫助的。d．注射止吐藥物:甲氧氯普胺是在中樞神經系統的化學感受器觸發區的多巴胺受體阻滯劑，具有抗膽堿作用，刺激上消化道(GI)的流動，加速胃排空，被用來作為妊娠劇吐的第一線藥物治療，已被證明是有效的。e．補充維生素B6:對止吐有效。f．生姜:是唯一的草藥，正式用于治療孕吐研究。g．脫水治療:會提高口腔黏膜的完整性，同時指導患者注意口腔清潔。最初住院治療需要對患者進行靜脈補液。對液體進出量進行監測。靜脈注射治療的目的是調整患者的水電解質平衡失調，同時胃腸道休息，輸液包括補充葡萄糖液體、維生素、電解質。h．護理干預措施的評價:應包括體重增加和酮尿監測、尿量監測。i．心理護理:負性情緒在一定條件下可導致妊娠劇吐，護理人員應全面了解患者的心理狀態，幫助患者分析病情，使患者了解妊娠劇吐是一種常見的生理現象，經過治療和護理是可以預防和治愈的，消除不必要的思想顧慮，克服妊娠劇吐帶來的不適，樹立信心，提高心理舒適度。③循證觀察及循證應用(制定最佳護理計劃，實施護理計劃及觀察效果)。應用最佳證據聯系病案提供的患者的實際，制訂最佳護理計劃。告知護生在臨床實際中把認為可靠而又適合患者的最佳實證，取得患者同意后應用于患者后，要動態監測效果并進行批判性分析。如“是否為最佳的護理行為?基于什么證據?”，并將結果及時在醫院內部交流，也可以發表相關文章進行交流和推廣。

注意事項①明確教學目的:要在循證護理教學模式中，使學生學會運用批判性思維為現存的實踐模式尋求實證，以期在將來的護理實踐中不斷提高護理質量。在小組討論中老師的重要任務是有效引導小組討論的進行。②選擇真實生動的病例:所選病例應能激發學生的學習興趣。

調查方法采用自行設計的問卷進行教學效果的評價調查:當課堂教學結束后，采用集中發放問卷、學生不記名當場填寫、當場回收的方式進行調查。共發放問卷51份，回收51份，回收率100%。有效問卷51份，有效率100%。

循證護理引入護理教育縮短了課堂理論教學和臨床實踐應用的距離，有助于提高學生的評判性思維能力循證護理核心是強調證據，要以最佳證據為基礎開展臨床護理工作［4，5］。在護理教學中通過病例提出問題，圍繞中心問題查閱科研資料，收集臨床實踐證據，縮短了課堂理論教學和臨床實踐應用的距離。護理人員在臨床實踐中需要獨立決策，這就決定了護理人員必須具備一定的評判性思維能力?！赌笅胱o理》教材簡單介紹了妊娠嘔吐的幾種傳統護理措施包括清淡飲食、避免異味、避免突然起身，現今有無新的有效緩解惡心的護理措施，通過文獻檢索發現有更多的已經證實有效的止吐方法。通過搜尋當今的實踐證據并進行評價，可以拓寬學生的理性思維，培養其評判性思維能力，不斷更新觀念，吸取新知識，體會如何循證改進護理措施;將來走上工作崗位才能改變只憑舊的傳統做出護理決定的思維定勢，敢于質疑書本，積極發現護理實踐中存在的問題。

循證護理方法引入護理教育提高了學生的學習主動性教師若是灌輸式講述妊娠劇吐臨床表現及護理措施，學生被動地接受知識，很疲勞;現在通過病例提出問題，文獻檢索查找臨床實踐證據，小組討論解決問題，課堂氣氛活躍。學生從被動接受轉變為主動求索，改變了學習過程中的被動地位。通過教師的引導，學生自行查閱文獻資料，收集臨床證據。使學生了解獲取新知識的途徑，提高學生主動獲取知識的意識和能力。

循證護理方法引入護理教育有利于教師綜合能力的提高循證護理以一定數量和質量的科研成果為前提，所以教師除了掌握醫學和護理的基礎知識外，還要求具備護理研究及評價能力、文獻檢索能力以及專業外語、計算機及網絡等知識。在備課時不能只局限于教科書，還要查尋最新的臨床證據，傳授給學生最新科研成果。同時，教師還需定期深入臨床一線，不斷提高自身臨床實踐能力，促進了教師的自我完善。