作者：劉偉 耿萬(wàn)明 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

通氣方式選擇

通氣方式的選擇由腫瘤病變部位和導(dǎo)管的選擇來(lái)決定。隆突重建成型手術(shù)的麻醉根據(jù)腫瘤大小、病變具體部位和病變范圍選擇氣管導(dǎo)管，一般常使用單腔支氣管導(dǎo)管，以保障一側(cè)肺通氣和不被污染。

1．常規(guī)機(jī)械通氣:常規(guī)機(jī)械通氣是最為理想的通氣方式。當(dāng)行部分隆突切除術(shù)時(shí)，特別是僅僅右總支氣管近端部分病變，可以使用雙腔管實(shí)施常規(guī)通氣方式。常規(guī)通氣可以保障有效通氣和有效氣道監(jiān)測(cè)。行全隆突切除手術(shù)的一種通氣方式是氣管導(dǎo)管從支氣管退入主氣管內(nèi)，離斷氣管后，從手術(shù)臺(tái)上遞給外科醫(yī)師一個(gè)消毒的單腔管，由外科醫(yī)師插入健側(cè)遠(yuǎn)端主支氣管內(nèi)，通過(guò)螺紋管連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣［3-6］。此方法的優(yōu)點(diǎn)是機(jī)械通氣時(shí)是閉合環(huán)路，可以監(jiān)測(cè)通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度，但是不足之處是導(dǎo)管影響手術(shù)操作，特別是吻合氣管時(shí)。Pinsonneault等［7］使用間斷通氣方法實(shí)施氣管吻合，通氣期間應(yīng)用純氧以保障功能殘氣含有充足氧氣，由于拔出導(dǎo)管進(jìn)行吻合存在一個(gè)無(wú)通氣時(shí)間，其建議允許的最長(zhǎng)時(shí)間是3min(即使飽和度在98%以上)，然后再次進(jìn)行機(jī)械通氣，此期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征。吻合完成后由氣管內(nèi)導(dǎo)管繼續(xù)實(shí)施機(jī)械通氣。

2．高頻噴射通氣:高頻通氣定義為通氣頻率大于等于正常頻率4倍以上的輔助通氣。高頻噴射通氣通過(guò)高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)人患者氣道和肺內(nèi)。此種方法常用于全隆突切除術(shù)的術(shù)中通氣。

一種方法是氣管導(dǎo)管退入主氣管內(nèi)，當(dāng)氣管離斷后，從手術(shù)臺(tái)上遞給外科醫(yī)師一個(gè)消毒的高頻通氣導(dǎo)管，由外科醫(yī)師將導(dǎo)管插入主支氣管內(nèi)，通過(guò)高頻通氣機(jī)實(shí)施高頻噴射通氣。此方法的優(yōu)點(diǎn)是噴射導(dǎo)管較細(xì)，對(duì)手術(shù)的影響較小。不足之處在于噴射通氣是開(kāi)放氣道，無(wú)法監(jiān)測(cè)通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度等通氣指標(biāo)，吻合氣管時(shí)需要短時(shí)間切斷通氣，并且從手術(shù)臺(tái)上遞送導(dǎo)管增加了污染胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。

第二種方法也是我院常使用的方法，即先將氣管導(dǎo)管退入主氣管內(nèi)，當(dāng)氣管離斷后，從雙腔導(dǎo)管支氣管腔內(nèi)送入一個(gè)消毒的內(nèi)徑為2～5mm，長(zhǎng)度為45～50cm導(dǎo)管，由外科醫(yī)生將導(dǎo)管插入主支氣管內(nèi)，通過(guò)高頻通氣機(jī)實(shí)施高頻噴射通氣［8-9］。至于通氣參數(shù)的設(shè)定，Perelman等［10］認(rèn)為噴射參數(shù)沒(méi)有最佳的設(shè)定，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)節(jié)。呼吸頻率60～840次/min，驅(qū)動(dòng)壓力0.04～0.4MPa，吸入時(shí)間20%～40%。Ihra等［11］認(rèn)為對(duì)于單管?chē)娚渫猓l率在120～420次/min(2～7Hz)，吸呼比(0.3～1.0)∶1較常用。增加驅(qū)動(dòng)壓力增加潮氣量，認(rèn)為驅(qū)動(dòng)壓力≤2bar(1bar=1×105Pa)足夠。我們使用的參數(shù)與El-Baz等［12］相同，呼吸頻率為100～140次/min，驅(qū)動(dòng)壓力0.2～0.25MPa，吸呼比為1∶1。當(dāng)吻合完成后退出噴射導(dǎo)管，通過(guò)雙腔管繼續(xù)實(shí)施機(jī)械通氣。此方法解決了從手術(shù)臺(tái)上遞送物品的繁瑣手續(xù)，減少了污染胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。

第三種方法是應(yīng)用雙肺分別高頻通氣［13-15］，使用兩根小導(dǎo)管通過(guò)氣管導(dǎo)管分別進(jìn)入兩側(cè)主支氣管內(nèi)，每一根導(dǎo)管連接不同的氧源，根據(jù)需要調(diào)節(jié)驅(qū)動(dòng)壓力實(shí)施高頻噴射通氣。如果管腔狹窄嚴(yán)重，應(yīng)該使用低頻，以保障充足的呼氣，減少氣壓傷。高頻噴射通氣的優(yōu)點(diǎn)有加速?gòu)浬ⅲ?3，16］，促進(jìn)氣體交換，由于持續(xù)氣道正壓存在自發(fā)PEEP以增加功能殘氣量降低通氣灌注不匹配，也降低了肺不張風(fēng)險(xiǎn)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少肺膨脹和縱隔活動(dòng)，為手術(shù)提供安靜外科術(shù)野。然而噴射通氣期間一定要確定出口通暢，防止氣壓傷產(chǎn)生。然而高頻通氣也存在高氣流導(dǎo)致不充足的濕化和吸進(jìn)冷氣體情況，致使發(fā)生氣管、支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)。通氣期間無(wú)氣道壓力監(jiān)測(cè)和不充分的呼氣增加了肺氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)表明短期高頻通氣后電子顯微鏡顯示上皮細(xì)胞的組織學(xué)變化，指出高頻可引起氣管、主支氣管損害，表現(xiàn)為黏膜水腫、充血，上皮細(xì)胞糜爛，缺血壞死［11］。組織損傷嚴(yán)重程度與頻率相關(guān)。

3．體外循環(huán)和體外膜肺:體外循環(huán)是國(guó)外20世紀(jì)60年代常使用的方法，此法易于保障氣體交換，但是全身抗凝增加了出血機(jī)會(huì)，特別是切除范圍廣泛時(shí)，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，患者可能發(fā)生肺出血導(dǎo)致低氧死亡，現(xiàn)在較少應(yīng)用。體外循環(huán)在接近完全氣道阻塞時(shí)使用［17］，嚴(yán)重的氣道阻塞備體外循環(huán)是合理的方法［1］;在小兒應(yīng)用體外循環(huán)主要考慮到氣道較小、手術(shù)區(qū)域較小［18］。近期個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道體外膜肺氧合支持應(yīng)用于隆突重建手術(shù)［19］，也有報(bào)道體外膜肺氧合支持應(yīng)用于新生兒氣管重建術(shù)中，均取得滿意結(jié)果［20］。雖然術(shù)中體外膜肺支持是一種好方法，但是也存在著出血、感染、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，其使用價(jià)值還需要大量的臨床病例加以驗(yàn)證。

隆突切除的術(shù)式

了解隆突切除手術(shù)的術(shù)式，對(duì)于麻醉方法的選擇和術(shù)中麻醉管理尤為重要。

1．隆突右全肺切除術(shù)式(圖1):右全肺+全隆突切除術(shù)是較為常見(jiàn)的隆突切除術(shù)式。腫瘤侵犯右側(cè)主支氣管、低位氣管側(cè)壁、隆突、對(duì)側(cè)主支氣管時(shí)即考慮隆突切除手術(shù)。一般要求切除左總支氣管和氣管長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，切除最大范圍是氣管下段和對(duì)側(cè)主支氣管總共4cm長(zhǎng)度［7，21］。隆突切除后要求麻醉醫(yī)師保持患者頭部前屈姿勢(shì)，這樣有利于氣管吻合，防止氣管過(guò)度牽拉。手術(shù)過(guò)程中要保持術(shù)野干凈，防止血液及分泌物進(jìn)入支氣管內(nèi)。術(shù)后要做Pearson固定，保留氣管導(dǎo)管行呼吸機(jī)支持。

2．隆突切除全肺保留術(shù)式(圖2):此種術(shù)式較為少見(jiàn)，腫瘤僅侵襲隆突或左、右主支氣管起始部才會(huì)應(yīng)用。同樣要求切除氣管長(zhǎng)度不超過(guò)2cm。這種手術(shù)要求右總支氣管足夠長(zhǎng)度。術(shù)后要做Pearson固定，保留氣管導(dǎo)管行呼吸機(jī)支持。雖然此術(shù)式保留了全肺，理論上有利于通氣，但是術(shù)后易出現(xiàn)氣管、支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床較少使用此術(shù)式。

3．隆突部分切除術(shù)式:此種術(shù)式也較為常見(jiàn)，常見(jiàn)于右主支氣管腫瘤侵及少量部分隆突，常行右全肺切除+隆突部分切除術(shù)(圖3)。手術(shù)中我們常應(yīng)用日本富士左雙腔管，此導(dǎo)管的特點(diǎn)是支氣管前端較細(xì)，套囊較小，術(shù)中對(duì)手術(shù)操作的影響小，一般不需要退管即可實(shí)施手術(shù)，術(shù)中可以保障良好通氣。由于手術(shù)僅切除部分隆突，無(wú)氣管的縮短，所以術(shù)后不需要做Pearson固定，也可以直接拔管，而不需要保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。也有左總支氣管近隆突部位腫瘤行改良隆突切除術(shù)(圖4)［22］，以及有上肺葉切除+右主支氣管切除+氣管下段右側(cè)壁切除+右中間干端側(cè)吻合術(shù)報(bào)道［23］(圖5)。