作者：謝紅 張曉東 楊天德 單位：第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科

手術方法麻醉誘導后先在截石位下行輸尿管逆行插管，然后在俯臥位或側臥位下使用超聲定位穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道，在瑞士第３代ＥＭＳ超聲氣壓彈道碎石機直視下應用氣壓彈道碎石和超聲波碎石，灌洗液用０．９％生理鹽水。術后常規(guī)留置雙Ｊ管２～４周。

７２例患者中１例出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征，１例發(fā)生腎嚴重出血，１０例發(fā)生低體溫并蘇醒延遲，經(jīng)對癥處理后患者安全返回病房，康復出院。

ＰＣＮＬ具有創(chuàng)傷小、定位準確、取石徹底、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結石的取出。

術前準備所有擇期手術患者術前均禁食和禁飲，血容量不足，入室后在麻醉誘導前可適當輸注膠體液擴容，維持循環(huán)穩(wěn)定。

在術中有２次體位改變首先取平臥截石位逆行輸尿管插管，成功后改為俯臥位或側臥位［３］，在改變體位時應注意維持血流動力學穩(wěn)定，保護好所有的液體及監(jiān)測通道。

腎嚴重出血是經(jīng)皮腎鏡手術最常見、最嚴重的并發(fā)癥［４］。據(jù)報道其發(fā)生率為１．０６％～５．１３％［５］。術中腎嚴重出血給麻醉管理帶來極大困難：（１）術中腎出血和灌洗液混合在一起，具體出血量難以確定；（２）術中止血困難，腎鏡手術的出血，只能依靠血液自然凝固或腎造瘺管壓迫止血［６］，甚至個別患者尚需高選擇性腎動脈梗塞止血［７］，在灌洗液大量不斷沖洗下，血液自然凝固的過程受到一定的影響；（３）患者處于俯臥位或側臥位，對后續(xù)搶救工作帶來很大影響。作者要求術前必須合血，術中嚴密監(jiān)測心率、ＳｐＯ２、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓，必要時進行動脈血氣分析，根據(jù)紅細胞比容（Ｈｃｔ）和Ｈｂ決定是否輸血和輸血量。如循環(huán)仍不穩(wěn)定，可與術者溝通改變手術方式，立即止血。本組中１例患者出現(xiàn)術中定位穿刺困難，反復穿刺因而損傷腎臟血管，出血劇烈，使用大量的灌洗液和較高的灌洗壓，術中視野仍不清楚，有創(chuàng)血壓逐漸下降至７５／４０ｍｍＨｇ，手術醫(yī)生立即放置腎造瘺管后夾閉，經(jīng)過使用止血藥物、輸血、補液等對癥治療后，患者蘇醒后拔管送回ＩＣＵ。

出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征灌洗液吸收綜合征是指術中灌洗液大量外滲吸收，使心臟前負荷過重，出現(xiàn)以左心功能受損為主要特點的并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)生左心功能衰竭、急性肺水腫。ＰＣＮＬ中為保持視野清晰，需用大量的灌洗液和過高的灌洗壓力，這可導致灌洗液的吸收，引起循環(huán)超負荷、電解質紊亂、稀釋性凝血功能障礙等［８－９］。有研究發(fā)現(xiàn)ＰＣＮＬ中出現(xiàn)灌洗液吸收且吸收量在１３００ｍＬ以上也沒有出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征［１０－１１］，但發(fā)現(xiàn)灌洗液吸收的量與灌洗時間長短、灌洗液總量成正相關［１２］。灌洗液吸收對器官代償功能正常的患者短時間內不易引起血循環(huán)和血生化的劇烈變化，但手術時間過長、灌洗液用量增多、術中組織損傷加大等均可增加術中吸收液體過多、循環(huán)超負荷的危險性，出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥［１３］。預防灌洗液吸收綜合征的發(fā)生，應在圍術期嚴密監(jiān)測各項生命體征，特別是ＳｐＯ２、氣道壓力和中心靜脈壓的監(jiān)測，術中出現(xiàn)不明原因的ＳｐＯ２持續(xù)下降和氣道壓力、中心靜脈壓升高應高度警惕急性肺水腫的發(fā)生。對于手術時間長且灌洗液總量大的病例，應查動脈血氣及血電解質，了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發(fā)癥，根據(jù)中心靜脈壓，預防性給予呋塞米。本組中１例患者在手術進行４８０ｍｉｎ時出現(xiàn)氣道壓進行性升高，達到４０ｃｍＨ２Ｏ，ＳｐＯ２下降到９０％，立即停止手術，將患者體位改為平臥位，發(fā)現(xiàn)患者腹部膨隆，聽診雙肺水泡音，給予呋塞米２０ｍｇ、地塞米松１０ｍｇ，床旁超聲檢查示胸、腹腔積液。立即腹腔穿刺抽出淡紅色液體３０００ｍＬ，尿量增加了１５００ｍＬ，患者癥狀緩解，帶管送回ＩＣＵ。術中灌洗液量達１２６０００ｍＬ。

出現(xiàn)低體溫并蘇醒延遲出現(xiàn)低體溫的原因是由于經(jīng)常出現(xiàn)灌洗液浸濕手術單，如果室溫偏低，就極易造成患者體溫下降；低于體溫的灌洗液大量、長時間地經(jīng)過腎臟流出，也會將體內熱量散發(fā)出來；全身麻醉時，在全身麻醉藥物和肌松藥的作用下，抑制體溫調節(jié)中樞，患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時間延長，伴隨而來的是全身麻醉術后蘇醒時間的延長。應對措施是對于手術患者持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，并經(jīng)常觀察其四肢末梢的溫度情況，調節(jié)室內適宜的溫、濕度，保持室溫在２４～２５℃［１４］，相對濕度４０％～６０％，可以減少寒冷刺激和減少熱量散失；術中穿刺部位粘貼皮膚保護貼，被單加用防水膠單保護以防止沖洗液弄濕被服［１５］；給灌洗液加熱至３７℃可以防止體溫降低和熱量丟失，以上措施可以有效減少低體溫和術后蘇醒延遲的發(fā)生率。本組中１０例患者術中平均最低體溫為３３．１℃，其中１例最低體溫達３２．２℃，１０例患者均出現(xiàn)術后蘇醒延遲，術后平均蘇醒時間為５９．３ｍｉｎ，其中１例術后蘇醒時間長達１２５ｍｉｎ。平均手術時間為２４２．８ｍｉｎ，平均灌洗液量為３１９４５ｍＬ。