作者：董蘅 束詣斌 欒樂榮 盧燕雯 顧靜文 單位：復旦大學附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心

隨著上海市“四個中心”和現代化國際大都市建設的不斷推進，引來大量國內外一流工商企業(yè)落戶，各類人才匯集申城。為了滿足這些機構和人才的國際化醫(yī)療服務需求，上海市近年來開設了數十家中外合資合作醫(yī)療機構、提供了多類醫(yī)療服務項目，設立或引入了多種商業(yè)醫(yī)療保險產品，有近100家中外保險公司和保險代理服務公司在這些醫(yī)療機構中提供商業(yè)醫(yī)療保險結算服務，形成了初具規(guī)模的國際化醫(yī)療服務市場格局［1-2］。華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心(以下稱“該中心”)作為滬上最早提供涉外醫(yī)療服務的機構之一，自上世紀90年代初率先與國際國內商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業(yè)務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，累計完成商業(yè)參保人員的醫(yī)療服務達10余萬人次，是各國領事館、國際國內知名商業(yè)保險機構和跨國公司的指定醫(yī)療單位。現階段在上海的高端醫(yī)療市場中，醫(yī)療費用的支付形式主要為商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠(Direct-billing)、患者先支付醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用，再向保險公司申請理賠及高端客戶現金支付醫(yī)療費用。商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠是指患者在醫(yī)療機構就醫(yī)期間所發(fā)生的合理醫(yī)療費用由醫(yī)療保險公司或第三方管理公司(TPA公司)根據合約直接支付給醫(yī)療服務機構。

1研究對象及方法

1．1研究對象

該中心2010年門診就診病例和住院病例，門診就診病例國籍或地區(qū)分布前5位為中國大陸25．89%，日本18．03%，美國11．69%，香港6．55%，德國4．12%，其他33．72%。住院病例國籍或地區(qū)分布前5位為中國大陸44．21%，日本19．38%，美國6．24%，德國4．23%，臺灣3．34%，其他22．6%。門診就診科室百分比前5位分別為內科34．12%，皮膚科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例專科分布前5位分別為內科54．45%，普外科11．92%，神經外科11．14%，神經內科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。

1．2資料來源與方法

對該中心2010年醫(yī)療服務商業(yè)保險直接理賠的情況列表分析，每月住院和門診商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠收入占醫(yī)療收入的百分比，住院和門診商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠的人次比，保險直接理賠與非保險直接理賠病人的均次費及保險直接理賠公司支付金額占總保險收入的比例排名等。收集匯總數據資料，以Excel2003建庫，并進行分析。

2結果

2．1該中心2010年商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠收入占醫(yī)療總收入的比例，按月分析門診及住院收入的保險直付率2010年1－12月該中心每月住院保險直接理賠收入占住院總收入的比例為19%～58%，平均為33．5%。每月門診保險直接理賠收入占門診總收入的比例為37%～43%，平均為39．8%(圖1)。保險總收入占住院總收入的百分比為35．9%。

2．2該中心2010年商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠人次與醫(yī)療總人次的比例，按月分析門診及住院的醫(yī)療保險人次比例2010年1－12月該中心每月住院商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠人次占總住院人次的比例為35%～72%，平均為62．2%。每月門診商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠人次占總門診人次的比例為30%～36%，平均為32．5%(圖2)。2．3該中心2010年按月分析門診住院商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠和非商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠病人均次費比值2010年該中心門診每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為1．09～1．62，平均為1．38倍。住院每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為0．12～0．43，平均為0．3倍(圖3)。2．4該中心2010年前五位保險或服務公司直接理賠金額比較圖4示2010年各家保險公司在該中心的業(yè)績。其中最突出的是日本商業(yè)保險服務公司。

3討論及建議

該中心2010年就診的門診病人中74．11%為境外病人，住院病人中55．79%為境外病人。國際醫(yī)療中心與國內外商業(yè)醫(yī)療保險公司或服務公司簽約開展直接理賠業(yè)務從最初的1～2家，發(fā)展至2010年已達20余家。理賠金額從無到有，逐年提高，2010年已達到35．9%。由此可見，商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠在高端醫(yī)療服務中起著越來越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)來上海工作學習的境外人士逐年增多;(2)中國經濟的發(fā)展產生了一批購買高端醫(yī)療保險的客戶;(3)越來越多的國際保險公司在中國建立了分公司可以與高端醫(yī)療服務機構簽約直付;(4)國內的大保險公司提供了高端醫(yī)療保險的新產品。該中心是上海市涉外醫(yī)療研究會主任委員單位，在上海高端醫(yī)療服務市場中具代表性。

從2010年該中心的保險直接理賠的圖表結果中可見，每月住院保險直接理賠收入占住院總收入比例變動較大，為19%～58%，而每月門診保險直接理賠收入占門診總收入的比例變動不多，為37%～43%。國外的商業(yè)保險公司歷史悠久，商業(yè)運作經驗豐富，保險產品齊全，使用商業(yè)保險的人大都是來上海工作的境外人士。住院保險直接理賠收入比例變動大，尤其是住院保險直接理賠收入比例較低的3月份和12月份正是境外人士的春假和圣誕節(jié)，可能與他們回國度假來院就診人數減少有關;而門診每月的比例變化不大，與門診內科就診病例多，病情相對較輕、慢性病需定期隨訪有關。每月住院保險直接理賠的人次比例高，為62．2%，但保費收入低，保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為0．3，其原因可能與患者的就診疾病有關，持有直接理賠保險的病人以境外人士居多，其住院診斷大多為內科肺炎、外科的膽囊炎、闌尾炎等常見病和多發(fā)病，一些疑難雜癥或腫瘤等醫(yī)療費用較高的疾病多選擇回國治療;而非保險直接理賠病人則以國內慕名而來的神經內外科病人為主，因此醫(yī)療均次費高出較多。由此可見，高端醫(yī)療的發(fā)展需加大宣傳力度，吸引更多的境外患者選擇留在中國治療而不是轉運回國;另外，若能提供好的商業(yè)醫(yī)療保險可吸引國外的患者來中國醫(yī)療旅游。而門診病人的保險直接理賠人次比例僅為32．4%，但保費收入卻相對較高，保險直接理賠門診均次費用與非保險直接理賠均次費的比值為1．38，其原因主要是門診患者就診的科室以內科皮膚科為主，保險病人的保障福利較好，他們會選擇在國際醫(yī)療中心進行各種檢查診斷和治療，而非保險直接理賠病人由于不能享受基本醫(yī)療的福利待遇，多選擇在國際醫(yī)療中心專家會診，去普通門診檢查。在商業(yè)保險直接理賠的使用中，第三方管理公司(TPA)起著舉足輕重的作用。為健康保險公司提供第三方管理起源于美國，由于它在保險公司與醫(yī)療機構之間架起了橋梁，使健康保險市場得以有序的發(fā)展，醫(yī)療資源得到了充分合理的利用，保險公司和醫(yī)療機構中間形成了一種互惠互利的關系，共同服務于被保險人。目前由于國際保險公司不能大舉進入中國市場，以及國內保險公司發(fā)展受政策影響，TPA公司在上海高端醫(yī)療保險市場中起著積極的補充作用。其代表有MSHChina，Well-be、中間帶、歐樂、歐善、圣?堋⒒??⑼?斫莨?鏡取?/div>